活血通经方外敷联合后外侧入路钢板螺钉内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折临床疗效分析

张志伟

河南省周口骨科医院创伤科，河南省周口市 466000

SER型踝关节骨折属常见踝关节骨折类型，治疗方法包括保守治疗和手术治疗，其中后外侧入路钢板螺钉内固定是目前治疗该类型骨折的常用术式，可获得较好的临床效果[1]。但是手术操作会带来二次损伤，术后骨折部位肿胀、疼痛较为明显，患者预后效果欠佳。目前西医多以镇痛药物、冰敷等方式缓解术后疼痛及肿胀，但效果欠佳。中医认为术后肿胀、疼痛的发生多与患者气滞血瘀相关，故治疗当以活血化瘀、疏经通络为原则[2]。基于此，本文以我院92例SER型踝关节骨折患者为观察对象，分析活血通经方外敷联合后外侧入路钢板螺钉内固定的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 使用随机双盲法将2018年1月—2021年1月于我院就诊的92例SER型踝关节骨折患者分为对照组(n=46)和观察组(n=46)。对照组男25例，女21例；年龄24～63岁，平均年龄(45.81±4.27)岁；Lange-Hansen分型：Ⅲ度26例，Ⅳ度20例；患肢部位：左侧24例，右侧22例。观察组男26例，女20例；年龄22～64岁，平均年龄(45.89±4.39)岁；Lange-Hansen分型：Ⅲ度27例，Ⅳ度19例；患肢部位：左侧23例，右侧23例。两组基本资料比较无显著差异(P>0.05)。本研究获院医学伦理委员会许可。

1.2 入选条件 (1)纳入标准：①符合《实用骨科学》[3]中关于SER型踝关节骨折的诊断标准，Lange-Hansen分型为Ⅲ度、Ⅳ度，经影像学检查确诊。②年龄18～65岁。③首次骨折、新鲜骨折、单侧骨折。④具备后外侧入路钢板螺钉内固定适应证。⑤术后中医辨证为气滞血瘀症；主症：刺痛、痛有定处、疼痛拒按、皮下瘀斑；次症：肌肤甲错、肢体麻木、局部感觉异常、狂躁不安，舌质紫暗或有瘀斑、舌脉粗张，脉涩、沉弦。主症2项，或主症1项+次症2项结合舌脉即可确诊。⑥认知、理解能力良好，可积极配合治疗。⑦签署知情同意书。(2)排除标准：①合并其他部位骨折；②重要脏器功能不全；③妊娠期、哺乳期女性；④恶性肿瘤；⑤精神障碍；⑥近期手术史、心肌梗死或脑卒中发作史；⑦过敏性体质；⑧其他原因导致的踝关节功能障碍。

1.3 方法 两组均行后外侧入路钢板螺钉内固定术治疗，气管插管全麻，患者取俯卧位，大腿根部使用止血带扎紧，于腓骨后方做长约10cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织，沿腓骨长、短肌后缘分离，以显露趾长屈肌，从腓骨短肌与趾长屈肌间隙进入，显露骨折部位。依照外踝、后踝及内踝的顺序进行复位固定，根据骨折块大小选择合适的“T”形钢板支撑固定或空心钉固定，确认复位良好后放置引流管，常规缝合。对照组术后抬高患肢，给予消肿、止痛、抗凝、预防感染等常规干预，术后第1天给予切口周围冰敷4h，并开始进行足趾屈伸功能锻炼及踝关节功能锻炼，15min/次，4次/d。观察组在对照组基础上给予活血通经方外敷，全方由骨碎补、当归、生地黄、连翘、白芍、枸杞子、续断各9g，土鳖虫、桃仁、防风各6g，川芎、三七、乳香、没药各4g，炙甘草3g组成。将药物研磨为细粉后过细筛备用，用时取适量药粉用凡士林混合成糊状，涂抹于手术切口近端皮肤周围，无菌纱布包裹固定，每日外敷6h，每日换药1次。持续用药10d。

1.4 观察指标 (1)使用视觉模拟评分法(VAS)评估两组术后1d、10d时的疼痛程度，评分0～10分，评分越高表明疼痛越严重；(2)使用软尺测量两组术后1d、10d时患肢的足踝部周径；(3)使用踝—后足评分系统(AOFAS)评估两组术后1d和术后1个月时的踝足功能，该评分系统包括反常步态、疼痛、地面步行、最大步行距离、自主活动和功能、前后活动、后足活动、踝—后足稳定性、足部对线9个维度，评分0～100分，评分越高表明患者踝足功能越好；(4)统计两组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 VAS评分 两组术后10d的VAS评分均较术后1d低，且观察组术后10d的VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后1d、10d VAS评分比较分)

2.2 足踝部周径 术后10d，两组患肢的足踝部周径均低于术后1d，且观察组术后10d的足踝部周径低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后1d、10d患肢足踝部周径比较

2.3 AOFAS评分 术后1个月，两组AOFAS评分均高于术后1d，且观察组术后1个月的AOFAS评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后1d、术后1个月AOFAS评分比较分)

2.4 并发症 对照组皮瓣坏死2例，切口感染1例，术后并发症发生率为6.52%；观察组皮瓣坏死、切口感染各1例，术后并发症发生率为4.35%；两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.345，P=0.557)。

3 讨论

近年来随着我国交通业、建筑业的快速发展以及人口老龄化加剧等，骨折患者的数量在不断增多。SER型踝关节骨折是踝关节骨折中最为常见的骨折类型，占所有踝关节损伤的30%～70%[4]。目前临床对于Lange-Hansen分型的Ⅱ度SER型骨折多主张采用手法复位后石膏或夹板外固定的保守治疗方法，罗伟东等[5]的研究表明，对于SER型Ⅱ度骨折患者，保守治疗可取得与手术治疗相当的效果。对于SER型Ⅲ、Ⅳ度骨折，手术治疗则更具明显优势[6]。目前手术治疗多采用后外侧入路的切开复位内固定术，相较于传统的内侧入路，后外侧入路在充分暴露后踝、外踝的同时还可有效保护神经、肌肉组织，减轻手术操作对血管及神经的影响，从而提高手术安全性，降低术后并发症发生风险。但该手术操作仍会造成严重的软组织损伤，再加上踝关节周围供血不足，故术后极易出现疼痛和肿胀，如未及时治疗甚至会引发局部组织坏死和关节僵硬，从而影响患者远期生活质量。

术后冰敷、抗感染、抗凝以及功能锻炼是减少术后并发症发生，加快患者功能恢复的主要手段，但其临床疗效有限。中医认为骨折以及手术操作会造成局部血管和组织损伤，从而导致血气运行不畅，造成气滞血瘀，而瘀阻于内、水津外溢、停滞肌肤，造成新血不生，肌肤和筋骨失养，最终导致肿胀、疼痛、组织坏死等并发症发生，故其临床治疗应以活血化瘀、消肿止痛、疏经通络为原则[7]。活血通经方中骨碎补可散瘀止痛、接骨续筋，当归可补血活血，生地黄可清热生津、凉血止血，连翘可清热解毒、散结消肿，白芍可养血调经，枸杞子可滋肾润肺、补肝明目，续断可强续筋骨，土鳖虫可破血逐瘀、续筋接骨，桃仁、川芎可活血化瘀，防风可祛风镇痛，三七可散瘀止血、消肿定痛，乳香可活血行气、消肿生肌，没药可散瘀定痛，炙甘草可滋阴养血，诸药合用可共行活血祛瘀、消肿止痛、通络生肌之功效。现代药理学研究显示，骨碎补中含有多种黄酮类物质，可有效调节骨代谢，从而促进骨折恢复[8]；当归中含有多种多糖、固醇类物质，具有良好的抗炎、抗氧化、免疫调节作用，其与骨碎补配伍可通过影响多个信号通路促进骨折愈合[9]。本文结果显示，术后10d观察组的VAS评分和患肢的足踝部周径均低于对照组 ，且术后1个月观察组的AOFAS评分高于对照组，这表明活血通经方外敷能有效发挥消肿、镇痛作用，促进术后踝关节功能恢复。中药外敷是中医外治的重要组成部分，药物通过透皮吸收可直接作用于患处，从而发挥治疗效果，且外敷操作方便，亦能有效减少口服药物带来的胃肠道不适。本文结果显示，观察组并发症发生率虽低于对照组，但组间差异不明显，可能与本研究纳入样本量较少有关，且本研究随访时间较短，活血通经方外敷的临床疗效仍需大样本、多中心的长期随访研究。

综上所述，活血通经方外敷联合后外侧入路钢板螺钉内固定治疗SER型踝关节骨折临床疗效较好，能有效改善患者术后疼痛、肿胀，且能促进患者踝关节功能恢复。