前路、后路、联合入路在老年人胸腰椎结核临床手术治疗中对ASIA分级、Cobb角及红细胞沉降率的改善效果

李栎鑫 沈皆亮 郝 杰

重庆医科大学附属第一医院，重庆市 400000

脊椎结核占全身骨关节结核的首位，其中以胸椎、骨椎结核最为常见，国外研究显示[1]，老年群体为胸腰椎结核高发人群，其结核菌素皮阳性率达67.6%，且呈逐年增长趋势。手术治疗是目前治疗老年脊椎结核主要手段之一，但随着年龄的增长，老年群体机体免疫力下降，导致耐受应激状态能力较弱，因而需谨慎选择手术入路方式，降低术中及预后风险。目前，关于手术入路方式受到广泛讨论，但主要针对前、后入路术式进行讨论，缺乏联合入路的讨论[2]。鉴于此，本文对前路、后路、联合入路在老年人胸腰椎结核临床手术治疗中对ASIA分级、Cobb角及红细胞沉降率的改善效果展开进一步探究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年1月—2020年6月就诊于我院的54例老年胸腰椎患者分为A组20例，B组18例，C组16例。A组中男12例，女8例；年龄60～86岁，平均年龄(73.31±13.28)岁；术前Cobb角(22.67±4.65)°；美国脊柱损伤协会神经功能(ASIA)[3]分级：B级2例，C级4例, D级12例, E级2例。B组中男11例，女7例；年龄62～87岁，平均年龄(74.33±12.24)岁；术前Cobb角(22.21±3.65)°；ASIA分级：B级1例，C级3例, D级13例, E级1例。C组中男9例，女7例；年龄61～88岁，平均年龄(75.49±13.52)岁；术前Cobb角(23.19±4.37)°；ASIA分级：B级2例，C级5例, D级8例, E级1例。三组性别、年龄、术前Cobb角、ASIA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 符合《耐药脊柱结核临床诊疗专家共识》[4]中关于胸腰椎结核相关诊断标准，包括体格检查显示胸腰背部叩击疼痛、僵硬、脊柱活动受限等体征；影像学检查显示腰大肌脓肿、骨质破坏、椎间隙变窄等体征，符合上述特点即可确诊为胸腰椎结核。

1.3 选择标准 (1)纳入标准：①符合临床关于胸腰椎结核诊断标准；②符合外科手术指征；③认知良好；④资料完备。(2)排除标准：①年龄<60岁；②交流沟通障碍；③短期接受其他外科手术治疗者；④其他原因无法完成测评者。

1.4 方法 (1)术前准备：三组患者术前均给予2～3周四联抗结核合成药治疗，异烟肼(浙江新赛科药业有限公司，国药准字H11021559)、利福平(福州福兴医药有限公司，国药准字H35020866)、乙胺丁醇(重庆西南合成制药有限公司，国药准字H50020500)、吡嗪酰胺(成都锦华药业有限责任公司，国药准字H51020876)，1次/d,3颗/次，于晨时空腹服用，加强对心电图、心率、血氧饱和度、心脏B超等检查，常规拍摄胸腰椎X线片、CT平扫及磁共振成像(MRI)检查。对于老年共病患者，需与其他科室进行联合治疗，保障其术前各项器官功能为最佳状态，方可行手术治疗。(2)术中：A组给予全麻后取侧卧位, 病灶重侧在上。胸椎结核患者经胸或胸腹行联合切口后，对椎体结核病灶及肌脓肿实施彻底清除减压；腰椎结核患者经腹膜外行进行病灶彻底清除减压,腰大肌脓肿采用抽吸方式。取同样异体三面皮质骨植骨, 将椎体螺钉置入并安装连接棒, 适当撑开, 在必要时加压，冲洗切口，给予链霉素粉末(山东鲁抗医药股份有限公司，国药准字H37020187)2～5g, 关闭切口。B组给予全麻后取俯卧位, 以病变椎体为中心行后正中切口, 充分暴露椎体并置入螺钉。胸椎结核患者将单侧或双侧病变关节切除, 腰椎结核患者将单侧或双侧病变关节剪短。彻底清除脓肿、坏死组织,用生理盐水对脓腔深部进行反复冲洗, 骨缺损处植入同种异体骨, 安装预弯钛棒,拧紧螺帽固定, 必要时加压，冲洗切口，给予链霉素粉末2～5g，关闭切口。C组全麻后取俯卧位, 选后正中行倒八字切口, 暴露置钉椎弓根接入点，行后路经皮椎弓安置预弯钛棒并固定螺帽, 必要时加压，反复冲洗并逐层关闭切口; 然后将患者体位改为侧卧位, 经前路清除坏死干酪样、椎间盘等组织,于骨缺损处植入同种异体骨, 冲洗切口, 给予链霉素粉末2～5g, 关闭切口。开胸老年患者均放置胸腔闭式引流管1周左右。(3)术后处理：关注术后营养，针对情况在短期通过肠外或肠内营养置管进行喂养，强调早期口服营养补充(ONS)，关注术后早期康复活动，于术后4～6d叮嘱患者佩戴支具或腰围，行功能锻炼1～4个月，如遇术前椎体严重破坏且术中有大块植骨者强调出院后卧床制动，避免负重3～4个月。

1.5 观察指标 (1)ASIA分级情况：术后随访记录,等级越高，改善效果越好；(2)Cobb角：通过术前、术后、末次随访对X光片进行测量，具体方法为在上端椎上缘及下端椎下缘各画一条线，再各做一垂线，其交角为Cobb角；(3)红细胞沉降率(ESR)：采用魏氏法，选用109mmol/L枸橼酸钠溶液作抗凝剂，加静脉血1.6ml，混匀，用血沉管吸入混匀全血，并直立于血沉架上，应架置于(20±2)℃的温箱中，1h后读取红细胞下沉后的血浆段高度，即ESR[5]；(4)影像学资料：临床记录及术后随访采集资料。

2 结果

2.1 三组ASIS分级比较 术前A、B、C三组ASIS分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后三组SAIS分级均改善，且B组ASIS分级均达到E级，改善程度优于A、C组，见表1。

表1 三组术前、术后随访ASIS分级比较

2.2 三组Cobb角水平、矫正率及丢失率比较 术前三组Cobb角水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组术后及术后随访Cobb角、Cobb角丢失率均低于A、C组，矫正率高于A、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组Cobb角水平、矫正率及丢失率比较

2.3 三组ESR水平比较 术前三组ESR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后B组ESR水平低于A、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组ESR水平比较

2.4 三组影像学比较 术前，三组老年胸腰椎结核患者均存在椎体破坏、不均匀强化、不同程度的塌陷。前路入路手术治疗后，内固定及植骨块位置良好，椎体高度满意；后路入路手术治疗后，随访显示内固定及植骨块位置满意；联合入路手术治疗后显示后凸畸形矫正明显，内固定位置好，脊柱序列有效恢复，见图1～3。

3 讨论

老年胸腰椎结核多由结核杆菌感染胸壁骨骼和脊椎骨导致，手术治疗是目前临床治疗老年胸腰椎结核的主要手段之一。研究发现[6]，老年人体质较差，在选择手术入路方式时需要优先考虑不同老年人的体质差异，降低手术风险。目前，老年人胸腰椎结核手术入路方式成为国内外医疗界与学术界重点研究问题。虽然关于手术入路方式受到广泛讨论，但目前研究主要针对前、后入路方式进行讨论，缺乏联合入路的讨论。明敏等[7]提出，三种手术入路方式均能取得疗效，学界对不同手术入路的疗效优劣争议大，需要根据患者实际情况选择术式。

为进一步研究不同术式对老年人胸腰椎结核治疗对ASIA分级、Cobb角及红细胞沉降率的改善效果，国内外常通过术前及术后随访观察ASIA分级情况进行效果对比。已有学者[8-9]提出，AISA分级改善情况可反映不同术式疗效，相比较于前路或联合入路方式，后路手术是治疗胸腰椎结核更为安全有效的方法，其可有效改善AISA分级。本文中通过术后随访发现，采用后路入路方式后，ASIA分级改善情况最佳，B组ASIS分级均达到E级，与上述学者观点一致，证实后路入路对ASIA分级改善情况更佳。李永战[10]提出，后路入路手术可有效改善患者Cobb角，内固定融合术治疗的创伤较小。本文结果发现，B组术后及术后随访Cobb角、Cobb角丢失率均低于A、C组，矫正率高于A、C组，差异有统计学意义(P<0.05)，证实后路术式能更好地改善老年胸腰椎结核者Cobb角，与上述观点一致。推测与后路手术创伤小，能较少对胸腔、纵膜干扰，促进植骨融合率有关。此外，有研究显示，ESR的升高意味着结核感染加重，经后路病灶清楚可显著降低ESR水平，且并发症少，治疗脊柱结核疗效可靠[11-12]。本文中采用后路入路的B组术后ESR水平低于A、C组，与相关报道[13-15]结果基本一致。推测与后路入路解剖结构简单，减少了暴露时间有关。除此之外，本文通过临床记录及术中随访进行影像学资料对比发现，前路、后路、联合入路均具有内固定可靠性，均可维持脊柱稳定性，实现脊柱序列有效恢复。因而在选择手术术式时需针对不同患者考虑采用不同术式，且老年人本身情况较差，术后并发症风险较大，更需慎重选择，相对于前路、联合入路术式，采用后路入路手术创伤及出血量少，更适用于老年患者。本次研究仍有不足，还有待进一步完善。目前，对于胸腰椎结核手术术式研究仍需加强，有待后续研究佐证，实现有效治疗。

综上所述，后路入路在老年人胸腰椎结核临床手术治疗中对ASIA分级、Cobb角及红细胞沉降率的改善效果更佳，具有推广价值。