药师参与的多学科慢病全程管理对社区2 型糖尿病患者用药行为及血糖水平的影响

唐丽

桐城市人民医院，安徽 桐城 231400

糖尿病是临床上常见的慢性疾病，以2 型糖尿病最为多见。目前对于糖尿病的治疗，除了控制危险因素外，药物治疗是糖尿病的主要治疗方式。然而，由于患者对糖尿病的认知不足，2 型糖尿病患者用药依从性低的发生率约为37.3%［1］。我国糖尿病慢病管理存在管理模式单一、管理效果差、缺乏多学科协作管理等问题，导致糖尿病患者自我管理认知低及依从性差［2］。大量研究证明［3-4］，提高患者自我管理水平，能有效提高患者用药依从性，改善患者糖尿病控制效果。目前国内慢病管理团队多是以全科医生为主体，辅以护理人员的模式［5］，而慢病的治疗中，药物治疗为院外治疗的主要形式，传统模式无法针对管理过程中药物因素进行太多的有效干预。研究表明［6-7］，药师参与慢病管理可有效提升患者自我管理行为及用药依从性，改善患者血糖控制水平，降低患者用药风险及并发症的发生。本研究采用药师联合医师及护理人员的团队协作模式，探讨以药师参与的慢病多学科全程管理，对于完善社区卫生服务机构慢病管理的架构，提升管理的效果以及提高患者用药经济性和安全性的影响和意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2020 年1 至12 月在安徽省桐城市某社区卫生机构中收治2 型糖尿病患者69 例为研究对象，患者年龄分布30～65 岁，年龄（51.23±2.80）岁，其中男性35 例（50.72%），女性34 例（49.28%）。

纳入标准：（1）年龄在18 岁以上；（2）符合《中国2 性糖尿病防治指南（2017 版）》对2 型糖尿病诊断标准；（3）病情稳定，无其他严重并发症；（4）无严重精神疾病或认知功能障碍；（5）患者自愿参加本研究；（6）能配合研究完成随访者。

剔除标准：（1）资料信息不完整者；（2）妊娠期糖尿病患者；（3）恶性肿瘤患者；（4）因药物不良反应或其他原因中途退出研究者。

1.2 患者基线资料调查

患者纳入研究后检测其空腹血糖（FBG）、餐后2 h 血糖和糖化血红蛋白的基线数值。并采用问卷对患者用药行为的基线资料进行调查，其中患者用药依从性和疾病自我管理水平分别采用Morisky用药依从性量表［7］和糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）［8］进行评价，其中Morisky 用药依从性量表满分为8 分，表明用药依从性良好；6～8 分表明用药依从性中等，小于6 分，表明用药依从性差，有效依从率（%）=（依从性良好例数+依从性中等例数）/总例数×100%。SDSCA 量表包括普通饮食、特殊饮食、体育锻炼、血糖监测、足部护理、药物使用等6 个方面内容，总分0～77 分，得分越高提示糖尿病患者自我管理行为越好，详见表1，2。

表1 Morisky用药依从性量表

表2 SDSCA量表

1.3 多学科协作干预

组建医师-药师-护师慢病全程管理多学科协作团队，包括1 名药师、1 名医师和1 名护师。护师为患者建立健康档案，进行健康信息录入和整理，并进行相关的护理。医师对患者的病情进行综合判断分析，根据患者对于疾病的认识程度、血糖控制水平和治疗满意度及其他健康需求，对患者进行综合全程管理。药师全面了解患者生活方式、治疗方案、疾病健康知识掌握情况、并发症、药物依从性等，并联合医师制定干预方案，包括健康教育、生活指导、药学服务、诊疗服务等，每月开展1 次糖尿病健康知识讲座，内容包括饮食、运动、常见并发症的预防及处理等，针对患者用药情况开展个体化药学服务。

1.4 评价指标

本研究对患者进行3 个月随访，并采用患者用药依从性、疾病自我管理水平及血糖控制指标作为评价指标。3 个月随访结束后，再次采用Morisky用药依从性量表和SDSCA 量表调查患者用药依从性和疾病自我管理水平，并检测患者FBG、餐后2h血糖和糖化血红蛋白。依据《中国2 型糖尿病防治指南（2017 版）》，以FBG3.9～6.1 mmol/L、餐后2h血糖3.9～7.8 mmol/L 和糖化血红蛋白4%～6%作为血糖达标参考，其中血糖达标率（%）=血糖达标例数/总例数×100%。比较干预前后患者用药依从性、SDSCA 评分、FBG、餐后2 h 血糖和糖化血红蛋白数值及血糖达标率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以表示，采用配对t检验；计数资料以频数（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者用药依从性

干预前，患者用药有效依从率为76.81%，干预后，患者用药有效依从率为88.41%，较干预前明显增加（P=0.002），详见表3。

表3 药师参与干预前后2型糖尿病69例用药依从性比较

2.2 患者SDSCA 评分

干预后患者SDSCA 评分（31.59±3.92）分，较干预前（17.61±4.52）分明显增加（t=9.31，P＜0.001）。

2.3 患者血糖控制水平

干预后患者FBG、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白均较干预前明显下降（P＜0.001），血糖达标率较干预前明显升高（P＜0.001），详见表4。

表4 干预前后患者血糖控制水平比较（）

表4 干预前后患者血糖控制水平比较（）

3 讨论

在我国目前医疗形势下，慢病管理应坚持“预防为主、防治结合”的原则，构建居民健康的第一道防线。“健康中国2030”对基层医疗卫生服务机构明确目标，要求构建包括全科医生、药师、护理人员、营养师、康复治疗师等在内的多学科更完整的医疗团队，提高基层医疗服务水平，改善慢病管理效能。糖尿病由于并发症多且多较严重，危及病患日常生活和身体健康。如何能有效地改善糖尿病管理效果，更好地控制患者血糖水平，提高患者自我管理行为水平显得尤为重要。多元线性回归分析显示［10-11］，自我管理水平较差是2 型糖尿病患者生活质量下降的风险因子，病程、是否为本地医保及神经质得分是患者用药依从轨迹的影响因素。

然而，目前社区糖尿病患者的传统慢病管理，多以口头宣教为主，对于用药依从性及糖尿病患者自我管理方面缺少支持。本研究采用药师、医师及护士联合指导方式，从普通宣教变为合理用药的重要性宣教的多学科慢病全程管理；经过干预指导后，患者FBG、餐后2 小时血糖和糖化血红蛋白明显降低，血糖达标率明显增加，且患者用药有效依从性、自我管理行为评分明显提高（P＜0.01）。因此，相比较单纯嘱咐患者遵医嘱用药，药师联合医护的社区多学科慢病全程管理更具有临床应用价值［12-13］，能明显提高患者用药水平，有助于控制血糖水平，同时提供综合药物和疾病、药物和食物等相关健康教育，对于提高糖尿病患者自我管理水平有很大地促进作用。

目前国家在大力推进社区卫生服务以及家庭医生签约制服务，并取得了一定的成效［14-16］。然而，在国内三、四线城市或者更小的城市，居民对于社区卫生服务、家庭医生签约制的了解很少，甚至不知晓这些服务，日常就医或者慢病取药时，大型三级医院依然是就医第一选择。在分级诊疗下医疗资源的利用依然处于一个失衡的状态。一方面可能与政府对于社区卫生服务的重视及宣传还不够有关，另一方面是因为群众对于社区卫生服务的信任度较低，社区卫生机构服务内容较少，医疗水平较低，不能满足居民的医疗需求。而本研究通过采用医师-药师-护师多学科慢病全程管理，药师进入社区参与慢病管理，为患者提供专业化个性化药学服务，并做好药学监护及用药指导和宣教，有效弥补了传统社区慢性管理的模式单一、管理效能低下的缺点，提高了社区居民的用药依从性及疾病自我管理行为水平，进一步提升药物治疗效果，改善患者生活质量。