门诊使用口服降糖药血糖控制不佳的2 型糖尿病患者转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的案例分享

何冰，余学锋

1.中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是2022 年3 月中国上市的创新型糖尿病治疗药物，目前我国临床使用仍处于初期阶段，为增加对其临床使用经验的探索，本文回顾并总结了中国医科大学附属盛京医院内分泌科的3 例由口服降糖药治疗调整为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的病例特征、治疗过程与结果，以期提供借鉴与思考。报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

本组3 位患者均为成人2 型糖尿病（T2DM）患者（诊断标准参见1999 年WHO 标准），（男1 例、女2 例），病程在3～9 年，年龄均在50 岁以上，3例患者均合并脂肪肝、高血压，其中2 例为高血压极高危。2 例伴有糖尿病慢性并发症（其中1 例伴有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变，1 例伴有周围神经病变）。3 例患者均因口服降糖药治疗血糖控制不佳来我院门诊就诊，患者1，近3 个月发现尿中泡沫，伴腰酸乏力，自测空腹血糖大于10 mmol/L；患者2，2 周前患者血糖控制不佳，空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）9～11 mmol/L，餐后血糖（post-prandial glycaemia,PPG）14～18 mmol/L；患者3，门诊测指尖随机血糖16.7 mmol/L。3 例患者近期均无体重明显变化。患者性别、病程、用药情况、个人史既往史、家族史、既往低血糖发作等资料，详见表1。

表1 3例2型糖尿病患者的一般资料

1.2 实验室检查及辅助检查

3 例患者均评估了胰岛功能，以及体重指数（body mass index，BMI）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、FBG、餐后2 小时血糖（2 hpostprandial blood glucose，2 h-PBG）等，以及其他实验室检查，详见表2。

表2 3例2型糖尿病患者实验室检查结果

1.3 治疗经过与结果

3 例患者就诊后，部分患者继续保留原有口服降糖药，或者换用新型口服降糖药钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i），同时联合注射德谷胰岛素利拉鲁肽注射液。诊断及具体治疗方案见表3。随访发现，1 周内血糖有明显改善，2 周时实现空腹血糖达标（＜7.0 mmol/L）和餐后血糖达标（＜10 mmol/L）。体重、腰围也一定程度下降，且无低血糖发生，也未见到胃肠道不良反应。随访结果见表4。

表3 3例糖尿病患者诊断及治疗方案

表4 3例糖尿病患者随访结果

2 病例点评

本文报告的3 例患者（男1 例，女2 例）均为二甲双胍联合磺脲类或格列奈类治疗血糖控制不佳（HbA1c 9.2%～11.1%）的成人T2DM 患者，病程3～9 年（中位5 年），合并高血压、脂肪肝、高脂血症和（或）高尿酸血症、超重或肥胖等代谢综合征，1 例合并糖尿病肾病（A3G1 期）及糖尿病视网膜病变，1 例合并糖尿病性周围神经病变，给予二甲双胍加（减）卡格列净片或改用卡格列净，联合德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，1 周后3 例患者血糖均明显改善，2 周后空腹及餐后2 小时血糖均理想达标（空腹血糖低于6.1 mmol/L，餐后2 小时血糖低于9 mmol/L），3 例均无明显胃肠道反应，2 例伴体重减轻及腰围缩小。

我国2 型糖尿病防治指南［1］的降糖治疗路径推荐当生活方式及二甲双胍治疗3 个月，HbA1c 仍不达标的T2DM 的患者，即可启动注射类的胰高糖素样肽-1 受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）和（或）胰岛素的联合治疗。2022 年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）指南［2］指出GLP-1RA 联合基础胰岛素治疗与胰岛素强化治疗相比，降糖作用强但体重增加及低血糖少，且方案更为简化。ADA 联合欧洲糖尿病研究学会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）对于2 型糖尿病高血糖管理最新共识草案［3］也推荐，当口服降糖药治疗HbA1c 不达标时可启动注射类药物强化治疗，其中当HbA1c ≥10%，或超过个性化目标2%时，GLP-1RA 基础胰岛素的联合制剂，如德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可作为注射类药物治疗的方案之一。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个、国内唯一获批的基础胰岛素GLP-1RA 注射液，是全球首个不同肽类生物活性分子结合的糖尿病药物。其全球3 期临床试验DUAL 系列研究［4-7］的结果表明，口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM 患者转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后，显著改善血糖控制，治疗终点HbA1c 降幅达2.0%，HbA1c＜7%患者比例均在80%以上，最高达89.9%，同时低血糖风险低于胰岛素治疗，体重变化中性或降低。单剂量、随机、四阶段、自身交叉临床试验［8］显示，在全剂量范围内，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液中的两种成分的药物吸收、代谢均不会互相影响，各自的药代动力学特征保持不变。而GLP-1RA 除降低血糖外，还可改善心血管多重危险因素，如减轻体重、降低血压和改善血脂谱、减少大量微蛋白尿等［9］。因此，不论从病例1 合并糖尿病肾病及视网膜病变、代谢综合征等病情分析，希望有效控制血糖，全面改善代谢及控制糖尿病慢性并发症进展的危险因素出发，还是从病例2 的有效控糖且不增加体重、治疗方案简便等临床诉求出发，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液均成为这些病患个性化治疗的优选方案之一。

有关德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量起始及调整方案，DUAL 系列研究［4-7］中对于既往使用口服降糖药物治疗的T2DM 患者，起始剂量为10 剂量单位（10 U 德谷胰岛素/0.36 mg 利拉鲁肽），根据FBG 4.0～5.0 mmol/L 为目标进行剂量调整。具体做法是根据连续3 天的平均FBG 水平，每周2 次进行剂量调整，即如平均FBG＞5.0 mmol/L，上调德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量2 剂量单位；如平均FBG 4.0～5.0 mmol/L，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量保持不变；如FBG＜4.0 mmol/L，下调德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量2 剂量单位。在真实临床中，指南推荐大多数成人2 型糖尿病患者控制目标为4.4～7.0 mmol/L［1］，内分泌科医生可以根据患者个体化的FBG 目标同样采用每周调整2 次，每次上下调整2 剂量单位的方式进行［8］。本文报告的3 例患者于2 周内剂量分别上调了4～10 单位/d，FBG均达到＜6.1 mmol/L，且无低血糖及胃肠道反应发生，2 例患者体重及腹围有所减少，均收到了满意的临床治疗效果，且安全性良好。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在胰岛素使用剂量更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应，但后续仍需长期的临床随访观察以增加相关临床经验及证据。