CTA联合DCG在冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断中应用效果

刘志斐，任东萍，张尚明，何丽娟

（哈密市中心医院影像中心 新疆 哈密 839000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）指冠状动脉发生粥样硬化并引起管腔狭窄、闭塞的心脏疾病，可表现为胸痛、胸闷等症状[1]。近年来，CHD的发病呈上升趋势，2017年心血管疾病报道显示我国现有CHD患者数量约为1 100万[2]。CHD在疾病的进展中可继发心肌缺血，增加其他心血管不良事件的发生，导致终点事件的提前到来。当前我国的CHD群体主要以中老年人群为主，但近年来呈现明显的年轻化趋势；且在性别分布上男性发病年龄早于女性，总体发病率差异不大[3]。在CHD的早期阶段，缺乏特异性症状，易被忽视，导致许多患者病情被延误，错过最佳治疗时机。因此临床需要一种诊断简便、快捷的诊断方式，以帮助患者及早确诊疾病。冠脉造影是CHD临床诊断的“金标准”，但该诊断方式是有创检查，且检查费用高，不适合作为大规模初筛使用[4-5]。随着现代医学诊断技术的发展，CT诊断技术、心电图诊断技术的应用范围越来越广[6]。但单纯使用CT诊断技术、心电图诊断技术依然存在一定的误诊、漏诊风险，故有学者建议应用联合诊断的方式，以提升CT诊断技术、心电图在CHD诊断中的效能。本研究旨在探讨冠状动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）联合动态心电图（dynamic electrocardiogram，DCG）诊断CHD中的诊断效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取哈密市中心医院2019年1月—2021年1月收治的414例疑似CHD患者为研究对象。所有患者均接受CTA、DCG诊断。纳入标准：①主诉胸闷、胸痛，劳作后症状加重，怀疑为CHD；②接受CTA、DCG、冠脉造影检测；③患者知情研究，在告知研究基本内容后自愿签署研究告知书。排除标准：①先天性心脏病、心脏心室等生理结构先天性异常；②不符合CTA、DCG、冠脉造影检测的指征；③临床诊断资料不全；④合并心脏瓣膜病、心肌病、心绞痛、窦房结病、急性心肌梗死等。所有患者中，男性246例，女性168例；年龄最小43岁，最大76岁，平均（60.42±9.16）岁；糖尿病患者79例，高血压患者116例。

1.2 方法

（1）CTA检查：①使用美国GE Discovery128排CT及东软Neu Viz64排CT诊断系统，扫描方向为头先入，造影剂采用碘帕醇造影剂（上海博莱科信谊药业有限公司，国药准字H20053388）。②检测前告知注意事项，指导患者如何配合呼吸，以提高诊断的成功率。③在心率稳定＜70次/min后对患者心脏部位进行CTA检查，螺距0.5，电压120 kV，电流800 mAs，层厚0.5 mm。④扫描获得数据后以配套软件进行图像重建制作心脏三维模型，观察右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支的狭窄、闭塞情况；对左心室舒张期、收缩期进行重建，如收缩期CT值显著高于正常心肌，而舒张期未见显著差异，可判定为心肌缺血。（2）DCG检查：①指导患者安静休息15 min，使全身放松，使用EDAN SE-1201型12联心电图、NIHON KOHDEN RAC-3012动态心电图机进行检查。②首先进行常规心电图的检查，纸速25 mm/s，振幅1 mm/v。③完成检查后对患者进行连续24 h的动态心电图检查，检查期间避免符合洋地黄、B-R阻滞剂等药物，避免剧烈活动，注意保持持续监测。④判定标准，同等点位基线对比，ST段下移0.1 mV或以上，下移时间＞1 min，2次发作间隔时间＞1 min，视为心肌缺血，判定为CHD阳性。（3）冠脉造影：①使用GE Optima IGS 330数字减影血管造影机进行冠脉造影检查，常规右侧桡动脉入路（或改行股动脉）。②穿刺成功后经鞘管送入冠状动脉造影导管至冠脉开口处，经导管注射造影剂，之后行多角度的造影。

1.3 观察指标

①CTA与冠脉造影判定：采用国际通行的目测直径法评价狭窄程度。0级，管径未发生狭窄；Ⅰ级狭窄，管径狭窄＜50%，属于轻度狭窄；Ⅱ级狭窄，狭窄程度为50%～80%，属于中度狭窄；Ⅲ级，管径狭窄＞80%，属于重度狭窄；Ⅳ级狭窄，管径完全闭塞。右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支、左冠状动脉主干如存在狭窄（至少一条出现Ⅰ级狭窄），则视为CHD阳性。②以冠脉造影的诊断结果作为金标准，分析CTA、DCG以及CTA联合DCG在CHD中的应用。计算分析诊断CHD的检出率、灵敏度、特异度。检出率=真阳性/总例数×100%；灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料用频数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA诊断CHD的检出率、灵敏度、特异度

CTA诊断CHD的检出率69.08%（286/414），灵敏度88.00%（286/325），特异度95.51%（85/89），见表1。

表1 CTA诊断CHD检出情况分析 单位：例

2.2 DCG诊断CHD的检出率、灵敏度、特异度

DCG诊断CHD的检出率60.87%（252/414），灵敏度77.54%（252/325），特异度93.26%（83/89），见表2。

表2 DCG诊断CHD检出情况分析 单位：例

2.3 CTA联合DCG诊断CHD的检出率、灵敏度、特异度

CTA联合DCG诊断CHD的检出率75.36%（312/414）， 灵 敏 度 96.00%（312/325）， 特 异 度98.88%（88/89），见表3。

表3 CTA联合DCG诊断CHD检出情况分析 单位：例

2.4 不同诊断方式诊断CHD检出率、灵敏度、特异度对比

CTA联合DCG诊断CHD的检出率、灵敏度均高于单纯CTA、DCG诊断，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同诊断方式诊断CHD检出率、灵敏度、特异度对比

3 讨论

CHD患者主要表现为胸痛、胸闷等症状，同时大部分患者还继发心肌缺血[7-8]。据血管疾病发病的危险因素研究显示，心肌缺血是各种心血管不良事件、脑血管不良事件发生的危险因素[9-10]。冠脉造影是CHD诊断的金标准，但冠脉造影属于有创性检查，且技术水平要求与检查费用较高，不适合广泛地应用于临床筛查CHD中[11]。随着现代医学的发展，诊断技术也在不断取得突破和改进，CTA、DCG成为CHD的重要诊断方式[12]。CTA属于影像学诊断方式，其优势是创伤小、并发症风险低，操作简单。目前CTA已成为冠脉疾病诊断的一线检查手段，在冠心病等疾病的诊断中发挥重要作用。且CTA诊断速度快，还能够满足胸痛中心急诊诊断的需求。但由于检查需要依据患者进行个性化设计，CTA检查仍高度依赖检查操作人员。此外，由于人为主观因素对结果的影响权重加大，CTA检查在CHD的检查中仍然有一定误诊、漏诊风险，重建图像受到扫描质量的影响，如检查方案设计不理想可能无法观测到每一支的病理变化，导致在CHD的诊断中出现假阳性、假阴性[13]。

相关研究表明，对患者实施持续、动态的DCG监测，能够显著提升诊断的可靠性[14]。相较于CTA的影像学诊断，心电图的诊断机制不同，因此能够避免影像学诊断的一些限制。心电图的波形变化中能够反映DCG患者心脏心肌按照时间顺序活动的状态，如波形出现异常变化，则DCG的波形也会发生显著变化。在发生心肌缺血时，ST段的DCG波形可出现水平型、斜下型压低等的变化，这为临床CHD提供更高的诊断依据。但是DCG波形特异性不足，影响心肌肌电活动的因素较多，如ST段压低，可由心肌缺血、心肌肥厚、低血糖等引起。

本研究给予患者CTA联合DCG检查结果显示，CTA诊断CHD的检出率69.08%，灵敏度88.00%，特异度95.51%；DCG诊断CHD的检出率60.87%，灵敏度77.54%，特异度93.26%；CTA联合DCG诊断CHD的检出率75.36%，灵敏度96.00%，特异度98.88%；CTA联合DCG诊断CHD的检出率、灵敏度均高于单纯CTA、DCG诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明相较于单一的诊断方法，在CHD的诊断中以联合检测的方式的诊断效能更高。分析原因可能在于导致CTA、DCG漏诊、误诊的原理不一致，当两种诊断方式联合使用的情况下，能够最大程度回避主客观因素导致的漏诊、误诊。

综上所述，相较于单纯的CTA、DCG检查，CTA联合DCG在CHD及心肌缺血的诊断效能更高，可极大提升疾病的检出率，及早明确患者具体病情。但对于高度怀疑CHD的患者建议直接冠脉造影；CTA、DCG更适合初筛或疾病治疗疗效的评价。