强化护理管理对食管癌放化疗患者的影响

杨艳平，杨文芳，王丽娜

(安阳市肿瘤医院 河南安阳455000)

食管癌系临床常见消化道恶性肿瘤，全球每年接近30万例患者死于食管癌，其中我国患者占50%，是威胁居民生命健康的主要疾病之一[1]。该病以进行性吞咽困难、胸骨后疼痛、咽食物时有哽噎感等为典型表现，随着疾病进展，逐渐出现持续胸痛、声音嘶哑、咽食物剧烈呛咳等症状，对患者生存质量造成严重影响[2]。临床治疗食管癌通常采用放化疗，该治疗手段通过抑制恶性肿瘤细胞DNA复制，减缓或限制恶性肿瘤组织生长；同时，机体内正常细胞也会遭受损伤，从而导致患者出现恶心呕吐、腹泻、放射性肺炎等一系列不良反应，致使患者治疗过程中需要遭受更多痛苦，故采取何种方式才能有效减轻食管癌患者放化疗期间不良反应逐渐成为临床护理工作者的关注重点。为寻求一种可有效减轻患者放化疗期间毒副反应、促进患者身体康复、提高患者生活质量的护理措施，本研究对食管癌放化疗患者实施强化护理管理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年3月1日～2021年3月1日我院收治的食管癌患者103例作为研究对象。纳入标准：①伴进行性咽下困难、胸骨后灼烧样/针刺样/牵拉摩擦样疼痛，或伴消瘦、脱水、乏力等表现者；②食管吞稀钡X线双重对比造影可见食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或中断，或可见小充盈缺损，或见局限性管壁僵硬、蠕动中断[3]者；③接受放化疗法者；④Karnofsky功能状态评分标准(KPS)评分<70分者；⑤年龄18～75岁者；⑥有智能手机，且能自行操作，或能在他人指导下操作者；⑦知晓研究，自愿参与，签署知情同意书者。排除标准：①合并心、肝、肾等器官严重功能障碍者；②合并其他部位恶性肿瘤者；③合并凝血功能障碍者；④合并听力、语言、视力等功能障碍者；⑤合并精神疾病，或有精神疾病既往史或家族史者；⑥放化疗难受能力差者；⑦合并甲状腺功能亢进[4]者。依照自身随机交叉对照设计将患者分为对照组47例和观察组56例。对照组男26例、女21例，年龄45～68(57.91±3.72)岁；肿瘤原发位置：颈段13例，上胸段22例，中胸段12例；TNM分期：ⅡB期12例，ⅢA期10例，ⅢB期11例，ⅢC期11例，Ⅳ期3例。观察组男32例、女24例，年龄44～70(57.98±3.75)岁；肿瘤原发位置：颈段16例，上胸段26例，中胸段14例；TNM分期：ⅡB期14例，ⅢA期12例，ⅢB期13例，ⅢC期12例，Ⅳ期5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。放化疗前给予健康知识教育，提高患者对食管癌和放化疗相关知识的掌握度，使患者正确对待疾病和放化疗，通过心理状态评估与心理疏导，缓解患者不良情绪；指导患者合理膳食，多选择牛奶、蛋羹、蔗汁等易下咽、易消化的食物，保证营养摄入充足；鼓励患者于放化疗后积极参与机体功能康复训练，以增强机体免疫力。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施强化护理管理模式(流程强化、人员强化、操作强化)。

1.2.2.1 成立强化护理管理小组 包括护士长1名，负责任务分配、资料整合及护理质量监督；专科护士3名，负责资料收集和护理实施；主治医生1名，负责病情评估、并发症风险评估及疾病知识指导；心理咨询师1名，负责心理评估和心理疏导方案制订；营养师1名，负责营养状态评估和营养方案制订；康复师1名，负责机体功能评估和康复训练方案制订。

1.2.2.2 设计方案 专科护士通过中国知网、万方数据库、PubMed等国内外知名文献数据库，以“食管癌/食管肿瘤”“化疗/放疗/放化疗”“护理流程/护理人员/健康教育/心理疏导/营养支持/康复训练”“强化护理管理/护理质量”“Esophageal Cancer/Esophageal Tumor”“Chemotherapy/Radiotherapy/Radiotherapy and Chemotherapy”“Nursing process/Nursing staff/Health education/Psychological counseling/Nutrition support/Rehabilitation training”“Strengthen nursing management/Care quality”收集近10年优质文献，以研究中患者护理满意度提升>25%、生活质量评分提升>20%为标准，提取优质护理措施，由护士长对措施予以整合，再以小组会议方式调整、优化、补充措施具体内容。

1.2.2.3 移动医疗App设计 联合医院网络信息中心设计移动医疗App，App由“临床信息”“健康知识”“康复训练”及“在线指导”4个模块组成。临床信息模块包括患者病例资料、治疗方案与进展、近期病情评估等；健康知识模块包括食管癌和放化疗相关知识、疾病研究最新动态、饮食小贴士等；康复训练模块包括心理状态改善训练、机体功能改善训练、居家自我护理等康复训练的具体操作步骤；在线指导模块则是患者能直接与医护人员取得联系，通过文字、语音、视频通话等方式寻求医疗服务。

1.2.2.4 实施方案 ①护理流程强化：患者入院后，指导其使用智能手机下载移动医疗App，协助患者填写基础信息并提交。以移动医疗App为中心开展放化疗护理措施，当日将治疗方案和护理措施具体内容及操作目的上传至临床信息模块，供患者及家属随时查看，每完成1项护理操作，护士需在移动医疗中点击“完成”按键确认操作完成，避免护理操作漏项。②护理人员强化：组织科室全部护士参加护理服务素养专项培训，培训内容包括移动医疗App使用方法、护理操作标准及服务态度，确保护士能熟练使用移动医疗App，操作过程中严格遵循护理操作标准，为患者提供护理服务时全程保持微笑，以亲切口吻与患者交流，耐心解答患者提出的问题。③健康指导强化：主治医生以一对一谈话形式为患者实施健康指导，结合患者受教育程度选择适当指导方法。对受教育程度低、知识接受能力差的患者，采用播放视频短片+全程内容解读的方式向患者讲解食管癌发生因素、放化疗治疗原理、预后等内容；对受教育程度高、知识接受能力强的患者，采用图文结合的方式向其讲解疾病和放化疗相关知识。指导患者使用移动医疗App健康知识模块学习健康知识，嘱患者学习过程中遇到问题，可随时向护士询问。④心理指导强化：心理咨询师采用心理弹性量表(CD-RISC)评估患者心理状态[5]。对CD-RISC评分<25分者，在安静房间内，采取一对一访谈形式，向患者进行积极心理学谈话，介绍积极情绪、投入、人际关系、人生意义及人生成就对疾病治疗的积极影响，引导患者做本身擅长的事情，鼓励患者多与他人交谈，或利用移动医疗App开展病友交流会；CD-RISC评分25～50分者，在移动医疗App康复训练模块中发布“正念减压训练”系列视频，结合视频内容，心理咨询师对训练具体步骤予以指导，鼓励患者随时观看系列视频，逐步掌握训练技巧；CD-RISC评分>50分者，鼓励患者继续保持良好心理状态。⑤饮食指导强化：营养师采用主观整体营养状况评估量表(PG-SGA)评估患者营养状态[6]。PG-SGA评分<4分者，指导患者使用移动医疗App健康知识模块学习食管癌放化疗饮食知识，根据患者饮食喜好进食；PG-SGA评分4～8分者，给予营养不良对症干预，实施肠外营养支持；PG-SGA评分>8分者，精准计算营养素需求，据此配置肠内营养液，实施肠内营养支持，且每2 d行1次PG-SGA评估。⑥康复指导强化：基于主治医生病情评估结果，为患者制订针对性康复训练方案。对病情较重、难以下床者，指导患者进行床上康复训练，包括踝泵训练、膝关节活动训练、肢体活动训练等，每个训练动作每组5～10次，3～5组/d；对病情较轻、可下床者，根据患者喜好，指导其进行快步走、慢跑、骑康复自行车等床下活动，20～30 min/d，通过运动强度与运动自觉量表(RPE)评估患者运动强度[7]，以RPE分级≤4级为宜。指导患者在移动医疗App健康训练模块找到健康训练教学短视频，供其随时观看学习。

1.3 评价指标 ①不良反应发生情况：包括恶心呕吐、腹泻、放射性肺炎、放射性食管炎、周围神经炎、白细胞减少、脱发。②身体健康状况：采用KPS评价患者身体健康状况，该标准将机体健康状况分为11个等级，从“死亡”到“正常，无症状和体征”，依次赋予0～100分，评分越高代表患者健康状况越好[8]。③生活质量：采用采用欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)食管癌患者补充量表(QLQ-OES18)评价患者生活质量，该量表涉及吞咽困难(3条目)、进食(4条目)、反流(2条目)、疼痛(3条目)4个领域和咽口水、梗阻、口干、食欲减退、咳嗽、语言6个单一条目，每个条目设置4个选项，从“没有”到“很多”，依次赋予1～4分，根据公式[(条目评分之和/条目数-1)×100/3]计算各领域/单一条目得分，评分越高代表患者生活质量越好[9]。

2 结果

2.1 两组不良反应发生情况比较 见表1。

表1 两组不良反应发生情况比较(例)

2.2 两组干预前后KPS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后KPS评分比较(分，

2.3 两组干预前后QLQ-OES18评分比较 见表3。

表3 两组干预前后QLQ-OES18评分比较(分，

3 讨论

食管癌患者受疾病症状影响，难以正常进食，加上放化疗引发的多种胃肠道反应，导致患者治疗期间易发生营养不良，同时在癌痛和放化疗疼痛的长期折磨影响下，患者还会产生焦虑、抑郁、恐惧等多种消极情绪，使其临床疗护期间配合度和主动积极性降低，进而加大患者放化疗不良反应发生风险，加重不良反应严重程度，对患者身体健康状态和生活质量造成严重影响[10]。传统护理模式由于缺乏针对性，导致其护理效果往往达不到预期，甚至有部分患者症状加重，对其身体康复造成阻碍。因此，探索出一套系统、全面、针对性强的护理管理模式对促进患者身体康复具有重要意义。

强化护理管理模式从护理流程、护理人员、健康指导、心理指导、饮食指导及康复指导6个方面为患者实施护理干预，并将移动医疗App引入其中，促使健康知识、康复训练等护理内容均可由患者通过移动医疗App自行完成，减少护理工作量的基础上，还能提升患者自主学习能力和自我护理意识。且本研究还在护理中充分使用CD-RISC、PG-SGA、RPE等量表，结合量表评分标准，针对不同评分患者予以不同干预措施，体现护理干预针对性和系统性的同时，还可有效提高护理效果，确保患者熟练掌握食管癌和放化疗相关知识，以积极乐观心态接受疗护工作，获得充足营养支持和身体锻炼，有利于患者减轻或消除放化疗不良反应，最终达到患者身体快速康复的目的。本研究结果显示，观察组恶心呕吐、放射性肺炎及放射性食管炎不良反应发生率均低于对照组(P<0.05)。曹春美等[11]以强化护理管理为研究组，常规护理为对照组展开研究，结果表明，干预后研究组恶心呕吐、放射性肺炎等不良反应发生率均低于对照组，与本文结果基本一致。本研究结果表明，观察组干预后14 d、28 d及42 d KPS评分均优于对照组(P<0.01)。李正芬等[12]在宫颈癌根治术患者护理中运用冰山理论对护理措施加以强化，干预后患者KPS评分由(84.34±2.19)分提升至(95.34±2.17)分，与本研究结果基本吻合。随着患者不良反应严重程度的有效降低和身体健康状态的提升，患者生活质量也得到提高，本研究结果显示，观察组干预后QLQ-OES18各领域/条目评分均高于对照组(P<0.01)，程敏静等[13]在Miles术后结肠造口并发感染患者护理中实施强化护理指导，患者干预后生活质量得到显著提升，与本研究结果相同。

综上所述，强化护理管理模式能有效缓解食管癌患者化放疗期间不良反应，促进身体健康状态改善，提高患者生活质量。