循证护理联合抑癌镇痛方在癌性疼痛患者中的应用

李 晔，石孝霞，尹彦红，张艳英*

(1.鲁中矿业有限公司医院 山东济南271113；2.山东第一医科大学第二附属医院)

癌性疼痛是肿瘤患者常见的临床症状，统计数据显示，各期癌症患者的疼痛发生率综合起来约为25%，然而，晚期癌症病例的疼痛发生率为60%～80%，其中约1/3的患者表现为难以忍受的疼痛[1]。癌性疼痛往往使患者感到极度不适，部分患者出现恐惧、抑郁、无助、睡眠障碍、食欲减退等症状，严重影响患者的身心健康和生活质量。因此，探讨癌性疼痛有效的镇痛疗法具有重要的现实意义[2]。长期以来，患者及家属的观念认为癌症就应该出现疼痛，对癌性疼痛能忍就忍，个别患者害怕应用吗啡成瘾、出现不良反应，这让很多肿瘤患者在巨大的疼痛折磨中走完人生的最后一程。因此，医务人员应该尽力用药物、心理护理等方法控制患者的疼痛[3]。循证护理运用药物、物理和心理疗法减轻癌性疼痛，可以让癌症患者活的有尊严、有质量。为提高癌痛护理管理水平，本文以国家卫生健康委制订的《癌症疼痛诊疗规范(2018版)》[4]、中华护理学会制订的《癌痛患者护理指引专家共识(2017版)》[5]及《美国国立综合癌症网络(NCCN)成人癌痛临床实践指南(2019)》[3]为循证护理标准，联合抑癌镇痛方进行癌性疼痛干预，取得初步成效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年1月1日～2022年1月31日收治的90例癌性疼痛患者为研究对象。纳入标准：①收集病历资料有序、完整者；②病理检查确诊，且出现不同程度的疼痛症状者；③对本研究内容充分知晓且同意者。排除标准：①合并主要脏器(心、肝、肾)功能障碍者；②外伤等其他原因引起的疼痛者；③对研究涉及药物过敏或存在禁忌证者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各45例。对照组男25例、女20例，年龄21～67(42.5±9.6)岁；病程1～3(2.6±0.3)年；肿瘤类型：胃腺癌15例，肺小细胞癌13例，乳腺癌8例，肝癌5例，结直肠癌4例；癌性疼痛程度：轻度6例，中度26例，重度13例。观察组男24例、女21例，年龄20～67(41.9±9.5)岁；病程1～3(2.5±0.3)年；癌症类型：胃癌14例，肺癌14例，乳腺癌7例，肝癌5例，结直肠癌5例；癌性疼痛程度：轻度7例，中度26例，重度14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 两组癌性疼痛均依据WHO三阶梯止痛原则[6]，按照阶梯给药法实施、以口服给药为主、做到按时、个体化给药，关注疼痛细节。具体方法是第一阶梯：口服布洛芬缓释胶囊，每次0.3～0.6 g，2次/d；第二阶梯：口服盐酸曲马朵缓释片，每次100 mg，2次/d；第三阶梯：口服盐酸吗啡缓释片，日常30 mg，2次/d。

1.2.1 对照组 给予常规疼痛护理。首先评估患者的癌性疼痛程度，根据评分结果遵医嘱给予三阶梯药物止痛，并记录镇痛效果和出现的药物不良反应，镇痛效果不佳或出现不良反应及时更换或停药。①阶梯给药：选择镇痛药遵从由低级向高级的顺序进行，不同程度的疼痛应选择对应等级的镇痛药物干预。②口服给药：本组首选口服给药途径。其优点在于使用简单、安全方便、疗效确切，易于控制剂量，避免长期注射带来的不适，患者依从性高，有利于长期服药。③按时给药：预防疼痛的发生及加重。④个体化给药：根据不同患者的镇痛效果调整药物剂量，直至疼痛控制。⑤心理暗示镇痛法：结合癌症治疗方法，暗示患者如何进行自身调节，告知其积极配合治疗可消除疼痛，树立患者战胜疾病的信心，如合理饮食并进行必要的日常康复训练，以充分调动自身免疫功能抑制癌细胞增殖，从而达到控制疼痛的目的。⑥身心放松止痛法：选择环境优雅的地方做全身放松训练，可以阻断疼痛反应、获得轻快感。让患者在幽静环境里闭目、打哈欠等动作，随后平卧、取屈髋屈膝、放松腹背肌肉、缓慢作腹式呼吸，使清新空气进入肺部，也可以达到止痛目的。

1.2.2 观察组 在对照组护理基础上实施循证护理联合抑癌镇痛方，具体内容如下。①组建循证护理团队：组成以护士为主导的医、护、药一体化循证护理团队，建立由肿瘤专科护士、责任护士、疼痛专科医生、药师等组成的疼痛诊疗团队，护士长任组长。②培训循证护理团队：组长负责组织制订团队培训计划，包括疼痛管理微课、疼痛治疗护理进展专题讲座、癌痛循证护理病例演讲、癌痛规范化病房设置、护理专家疼痛管理指南及专家共识，解读癌性疼痛发病机制及全程管理。通过相互学习、讨论交流提升癌性疼痛循证护理干预效果。③循证支持及应用：查阅文献寻找循证问题，然后共同查房、参与全程病例讨论、确定个体化镇痛方案，以团队形式为肿瘤患者提供镇痛、护理、出院指导及随访的流程式医疗服务。责任护士负责评估患者疼痛评分，及时与医生沟通，临床药师积极参与患者镇痛指导、用药安全性评估，提高肿瘤患者用药依从性，指导主管医生及时调整药物剂量，并药物不良反应，对难治性疼痛(3 d内疼痛评分未降至3分以下)[7]应用自控镇痛泵，确保镇痛效果。④循证护理应用原则：遵循《NCCN成人癌痛临床实践指南(2019.1版)》准则，实施疼痛管理5A原则：analgesia(麻醉)、activities(日常活动)、adverse effects(降低药物不良反应)、aberrant drug taking(合理给药)、affect(减少疼痛对患者影响)，加强癌痛的循证护理管理。⑤中药的循证应用：观察组加用自拟扶正镇痛方治疗，方药组成：黄芪60 g、苡仁60 g、元胡30 g、丹参30 g、蚤休30 g、山慈菇30 g、台乌15 g、黄药子15 g、三七10 g。根据病情随症加减，一日一剂。上述药物加水1000 ml浸泡30 min，文火煎至约500 ml滤出，分装成2袋，每袋250 ml冷藏备用，每次服1袋，2次/d口服。做好护理记录，包括镇痛效果及用药反应，适时调整剂量，效不更方。⑥循证辅助止痛：a.物理止痛法。可通过刺激癌痛周围皮肤、穴位达到止痛目的。刺激方法包括按摩、涂抹止痛药、温度刺激(60 ℃热水袋包裹湿毛巾作疼痛局部热敷)。b.转移注意力止痛法。让患者静坐闭目，回想自己童年趣事、成功乐事，也可根据患者的修养及爱好，选放一些愉悦的音乐，让患者边欣赏、边随节奏作打拍，还可看一些传统相声、幽默小说。护理实践显示，播放佛教音乐可以使患者安静下来。

1.3 观察指标 ①镇痛效果：采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组护理前后疼痛程度，总分为0～10分，得分与疼痛严重程度呈正相关[8]。②舒适度：采用舒适度状况量表(GCQ)评估两组护理前后舒适度情况，包括患者生理状态、心理状态、社会适应能力、环境适应能力，采用4级评分法，总分112分，得分与舒适度呈正相关[2]。③生活质量：采用肿瘤患者卡氏评分表(KPS)评估两组护理前后生活质量，得分>80分为可以生活自理，50～70分为生活半自理，<50分为需他人帮助料理生活，评分与生活质量呈正相关[9]。④不良反应：包括便秘、腹泻、皮疹、呕吐，计算总发生率。

2 结果

2.1 两组护理前后VAS、GCQ、KPS评分比较 见表1。

表1 两组护理前后VAS、GCQ、KPS评分比较(分，

2.2 两组后不良反应发生情况比较 见表2。

表2 两组后不良反应发生情况比较(例)

3 讨论

癌性疼痛是一种慢性疼痛，严重干扰患者的生活质量。晚期癌性疼痛是由肿瘤病灶直接侵犯临近神经引起的疼痛，包括躯体因素、心理、社会、经济等。躯体因素多由肿瘤直接侵犯引起的疼痛，占癌性疼痛的70%～80%，与癌症相关的疼痛占10%左右，治疗和体检引起的疼痛占10%～20%，如放化疗引起的黏膜炎、皮炎、肌肉骨骼疼痛、手术切口疼痛等[10]。此外，化疗药物如紫杉醇、长春新碱、阿霉素等可引起周围神经病变，芳香化酶抑制剂则诱发弥漫性关节疼[11]。与肿瘤及治疗无关的其他疼痛约10%。社会、经济及心理障碍包括抑郁、焦虑、恐惧、无助及孤独等。有报道显示，全世界每年癌症患者病例达1000万例，死亡人数在600万以上。据WHO的最新报道显示，全球每年有>500万癌症患者遭受癌性疼痛折磨[12]。新发癌症患者约25%的病例出现癌性疼痛，治疗中的患者约50%出现癌性疼痛，而70%的晚期癌症患者诉说癌性疼痛是其主要症状，约30%的患者诉说难以忍受的剧烈癌性疼痛，这对患者及家属都是一种折磨。如果癌性疼痛得不到有效控制，将引起患者睡眠障碍、食欲消失、免疫功能下降等，进而加速肿瘤的进程，也是导致治疗患者不堪忍受痛苦而自杀的重要因素。为此，国际疾病分类组委会第11次修订书(ICD-11)将慢性癌性疼痛定为独立的病种。我国也于2019年3月1日修订ICD-11中文版，号召各级、各类医疗机构执行这一标准。近期，WHO重新编订《成人和青少年癌痛药物治疗和放射治疗管理指南》，其中强调“疼痛缓解和姑息治疗是覆盖全民健康的必要条件；癌症患者可能在其病程中的任何阶段需要医生进行疼痛缓解，而不仅局限于癌症终末期；癌性疼痛治疗的目标是将疼痛缓解至可以获得正常人生活的水平”。由此可见，癌性疼痛已经受到医学界高度重视。WHO于1986年首次提出癌性疼痛三阶梯治疗方案，它描述了一个逐步增加镇痛剂档次的过程，直到达到满意的疼痛控制。近年来，中药治疗癌性疼痛逐渐受到重视，中医学把癌症归属“癥瘕”“积聚”范畴，多因脏腑经络、气血运行不畅而导致的气血瘀滞、经脉阻塞引起，诱发局部或全身的疼痛不适。中医学讲究“不通则痛”，使用中药活血祛瘀治疗癌性疼痛具有见效快、不良反应小、患者乐于接受的优点。为此，本研究采用自拟扶正镇痛方进行疼痛干预，取得满意效果。

关于疼痛的护理治疗，Lou等[13]报道显示，西方国家在癌性疼痛干预方面经历过2次观念转变：初次从控制疼痛转变为疼痛管理模式，第2次是参与疼痛管理的医护人员从初期以麻醉师为主的干预模式向以护士为主体的疼痛管理模式转变。国内护理界表示，护士不仅应该是癌性疼痛的主要评估者和镇痛的实施者，更应该是主要的传媒教育和倡导者[14]。癌性疼痛发病机制复杂多样，临床表现随时变化，治疗效果难以确定，所以组建多学科疼痛管理团队已经形成广泛共识[15]。目前，多数学者主张全方位、整体的癌症疼痛治疗方法是一种标准的治疗方法，其中包括药物治疗以及非药物干预方式[11]。为准确评估疼痛程度，提升癌性疼痛循证护理质量，必须开展给予循证护理实践的护理模式，将肿瘤患者的疼痛资料与近期科学研究结果相结合，制订干预方案。本研究结果表明，开展疼痛循证护理能有效缓解患者癌性疼痛，降低患者对癌性疼痛的恐惧，提高癌症患者对疼痛治疗的满意度[16]。国外关于癌性疼痛评估及循证护理实践的研究较多、开展较早，而我国相关癌性疼痛评估、循证护理实践的研究报道滞后[17]。近年来，循证护理的临床研究报道逐渐增多，并获得良好的护理质量[18]。本研究结果显示，护理后，观察组VAS低于对照组(P<0.01)，KPS、GCQ评分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)；观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。提示循证护理联合中抑癌镇痛方治疗癌性疼痛临床效果确切，可减轻患者疼痛，提高癌症患者住院治疗期间的舒适度与生活质量，减少药物不良反应，具有良好的安全性，值得临床进一步研究并推广。