低位直肠吻合口并发症——吻合口狭窄和吻合口瘘的处理策略探讨

陈诗伟，甘国莲，陈向文

1 广州医科大学附属中医医院肛肠科 广东广州 510130

2 广东省中医院珠海医院肛肠科 广东珠海 519000

国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）新近数据显示，2018年全球约有70.44万例新发直肠癌患者，占所有癌症新发人数的3.9%，死亡人数约为31.04万例，占所有癌症死亡人数的3.2%[1]。外科手术仍是治疗直肠癌的重要手段，而吻合口漏（anastomotic leakage，AL）是直肠癌术后常见并发症之一，不仅会延长患者的住院时间，增加患者心理及经济负担，严重的AL需再次手术干预，甚至还可能增加肿瘤局部复发的风险，导致远期生存率下降[2]。随着微创外科技术的发展以及患者对保肛需求的日益增加，低位直肠癌保肛术式也逐渐成熟，但伴随而来的术后AL发生率也逐渐上升，目前国内外报道低位直肠癌术后AL发生率为2%～19%，死亡率为0.6%～3%[3-6]。其中，一部分患者发展成为低位直肠吻合口瘘，此类患者常合并吻合口狭窄，病情迁延不愈，治疗棘手，预后不佳，且目前尚无规范、完善的处理策略。因此，本文结合笔者既往的治疗经验和国内外文献报道探讨低位直肠吻合口并发症——吻合口狭窄或窦道/瘘管的处理策略，以期为未来的临床工作提供一定参考。

1 概述

2010年国际直肠癌研究小组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）定义AL为结直肠或结肠肛管吻合口完整性缺损导致肠腔内外间隙相通，肠道内气体、粪渣等物质从吻合口流出或者盆腔引流管中引出[7]，临床表现为腹腔引流液突然增多，或见粪性引流液，或肛门部坠胀不适，伴有排粪不尽感、异物感，部分患者同时存在发热、腹痛等腹膜炎症状。其中紧邻吻合口的盆腔脓肿也应视为AL[7]。通过排粪造影或盆腔增强CT检查等影像学手段可清晰显示AL的形态特点及其与周围组织的关系[8]。大部分AL发生于术后5～7 d，但仍有约12%的AL发生于术后30 d内[9]，部分范围较小的包裹性AL甚至发生更晚，并且难以通过影像学检查与术后脓肿相鉴别，使得这部分AL的诊断难度增加，往往需要外科医师结合临床经验进行诊断。低位直肠吻合口瘘则是指病程＞3个月，位置距离肛缘＜5 cm，局部炎症形成，肛周或臀部可有明确外口的吻合口瘘。低位直肠吻合口瘘常合并吻合口狭窄，此类患者病程长，病情迁延不愈且复杂，这些并发症的处理策略为临床外科医师面临的难题。

2 处理原则

吻合口狭窄（图1）依据其性质不同可分为良性吻合口狭窄和恶性吻合口狭窄，良性吻合口狭窄可通过手法扩张、内镜下放置气囊/支架等非创伤性技术或手术治疗。恶性吻合口狭窄可以通过放化疗、手术切除狭窄肠段或重新造口等方式治疗。低位直肠吻合口瘘依据窦道/瘘管所通方向的不同分为吻合口阴道瘘（anastomotic vaginal fistula，AVF）、吻合口直肠肛门周围瘘、吻合口膀胱/尿道瘘及吻合口骶前瘘（盆腔脓肿）。对瘘管较小且局部瘢痕化程度较轻的患者，可以尝试通过应用抗生素、局部置管引流、挂线等手段进行治疗，部分患者或可痊愈。大部分患者由于纤维化瘘管的形成，本身就难以生长闭合，加之直肠、阴道存在各种诱发感染的因素，使得局部感染灶无法彻底控制，常需手术治疗。

3 处理策略

3.1 吻合口狭窄的处理策略

3.1.1 良性吻合口狭窄 良性吻合口狭窄指吻合口因缺血、血肿、炎性、放疗等因素引起的吻合口狭窄[10]，新辅助治疗史、AL的存在、使用小口径的吻合器是吻合口狭窄的重要原因[11]。Picazo-Ferrera等[12]对213例行结直肠癌切除吻合术的患者进行研究表明，括约肌间切除及预防性造口是发生良性吻合口狭窄的独立危险因素，而采用器械吻合是其保护因素。良性吻合口狭窄可通过器械扩张、内镜治疗或手术治疗。内镜治疗对于器械扩张疗效不佳的患者是一种较为安全可靠的选择，但需注意的是，在进行内镜治疗前必须对吻合口周围组织进行活检以排除肿瘤局部复发的可能。由于炎性疾病（如憩室炎、IBD）等潜在的病因，内镜治疗成功后仍可能复发，Acar等[13]的一项研究发现，59例结直肠手术后发生良性吻合口狭窄的患者在接受内镜治疗后有7例（11%）患者复发。对于这部分复发患者往往需要进行二次手术治疗。重度良性吻合口狭窄患者内镜治疗的成功率低、穿孔率高，常需外科手术治疗。若梗阻症状严重、全身状况差、难以耐受手术或反复多次处理症状无法缓解的患者可先行近端肠造口以改善症状，待全身状况好转再考虑手术切除狭窄肠段，重建消化道，但这种处理策略的术后并发症发生率将随之升高。

3.1.2 恶性吻合口狭窄 恶性吻合口狭窄指由于肿瘤局部复发所致机械性吻合口狭窄。其治疗方式应结合患者局部梗阻症状、远处转移情况、全身状况等综合评估。若患者局部梗阻症状不明显且合并多处远处转移，已失去根治性手术机会，可采取姑息性放化疗治疗；若局部梗阻症状明显，可于狭窄肠段放置金属支架以解除梗阻症状，既可作为姑息性治疗，也可作为急性梗阻的过渡治疗，为进一步行根治性手术争取机会，但需注意支架移位、穿孔等并发症及肿瘤播散问题。对于具有手术指征，且可耐受手术的患者，可行外科手术治疗达到根治性或姑息性治疗的目的。当低位直肠吻合口瘘合并恶性吻合口狭窄，吻合口位置距离肛缘过近时多无保肛机会，可行根治性Miles术以延长患者生存期，但由于是二次手术，周围组织结构紊乱，解剖层次不清，手术难度和风险高，需经验丰富的结直肠外科医师仔细分离、切除吻合口。若无法行根治性手术，可改行姑息性手术，目的在于解除梗阻、缓解症状、改善生活质量，手术治疗应以最简单、安全、有效的方式，力求减少损伤，手术方式包括经肛门微创手术、经肛局部肿瘤姑息性切除术。对于肿瘤无法局部切除、腹腔广泛转移、全身状况差的患者，可行近端扩张结肠永久性双腔造口术以改善症状。

3.2 吻合口瘘的处理策略

3.2.1 AVF 直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）属于AVF的一种类型。据Matthiessen等[14]的研究报道，在390例行直肠癌前切除术后的女性患者中，AVF发生率为5.1%（20/390）；与发生常见吻合口漏的患者相比，发生AVF的患者的吻合口距离肛缘更近（4.3 cmvs.5.0 cm，P=0.036）、BMI更小（22 kg/m2vs.25 kg/m2，P=0.008）及诊断时间更晚（25 dvs.11 d，P=0.005），且患者多在出院之后才被诊断为AVF；AVF的危险因素包括吻合口距离肛缘＜5 cm（P=0.001）、术前放疗史（P=0.004）和UICC癌症分期为Ⅳ期（P=0.005）。AVF通常不能自发性闭合，因此有必要行转流性造口来缓解症状，但由于缺乏大样本临床研究数据，关于AVF的最佳手术切除和修复时机，以及转流性造口的临床疗效，目前仍存在争议。Lambertz等[15]研究认为转流性造口并不能改善RVF患者的预后，尤其是未能降低RVF的复发率。然而，Corte等[16]研究表明，临时转流性造口可以显著提高RVF的修复成功率。目前，对于转流性造口治疗RVF尚缺乏可靠而全面的评价。Lo等[17]的研究报道认为无论何种类型的RVF，都应优先考虑外科手术修复。在手术方式的选择方面，高位AVF可经腹切除，而低位AVF可经会阴或经肛切除和修复。

作者认为行临时转流性造口对AVF的瘘口愈合作用不大。作者团队曾收治1例因RVF（图2）行临时性回肠造口术+RVF修补术的患者，患者术后4个月RVF复发，经过直肠会阴挂线引流术、术后抗感染等治疗，半年后复查提示瘘管仍未愈合。随后经肛门入路，进行局部瘘口扩创，开放瘘口，沿瘘管走行方向分离瘘管组织，搔刮窦道，彻底清除瘘管内感染组织后，内置引流管冲洗引流，随着瘘管愈合逐渐退管，患者3个月后复查瘘管愈合，随访1年半未见RVF复发。由此提示在临床实际工作中，有时仅靠转流性造口及瘘修补术并不能达到良好的治疗效果，需要完整彻底地清除瘘管才能使瘘管逐步愈合。

3.2.2 吻合口直肠肛门周围瘘Martinez等[18]的研究总结了吻合口直肠肛门周围瘘的特点及处理策略：（1）结肠皮肤瘘患者应首先采取保守治疗，因为约半数患者的瘘会在中位30 d（10～180 d）自发闭合。（2）持续超过6周未愈合或渗漏液较多的瘘通常不能自发闭合。（3）根治性手术干预应延迟3～6个月，以待脓毒症消退和/或营养状况恢复。

对于吻合口直肠肛门周围瘘的手术治疗，笔者认为内口的修补是决定手术成败的关键，直接影响预后。通过切除感染的肛腺，游离健康的直肠黏膜瓣并覆盖封闭内口，用慢吸收缝线将黏膜瓣与周围组织进行无张力间断缝合，以防止肠腔内细菌或肠腔内容物不断进入瘘管，随着感染逐渐消失，瘘管萎缩并逐渐闭合。

3.2.3 吻合口膀胱/尿道瘘 对于瘘口较小、临床症状轻微或无法进行较大干预的吻合口膀胱/尿道瘘患者可采取保守治疗[19]。但是，大部分吻合口膀胱/尿道瘘患者需要外科治疗，包括经内镜、开腹、腹腔镜手术。如同时合并相应肠腔狭窄，可于内镜下放置自扩张金属支架。开腹、腹腔镜手术处理的目的是切除并重新吻合肠段、修复尿道缺损，可行一期手术或分期手术[19-20]。大部分情况下建议切除肠段并一期吻合[20-21]，有明显粪便污染、累及范围较大的盆腔脓肿或晚期恶性肿瘤的患者建议分期手术[20-22]。

3.2.4 吻合口骶前瘘（盆腔脓肿） 吻合口骶前瘘可发展为盆腔脓肿。吻合口骶前瘘（盆腔脓肿）的治疗手段包括保守治疗、穿刺引流及手术等。由于直肠癌术后继发盆腔感染的病原菌多为大肠埃希菌，因此，应针对性选择敏感抗菌药物。若腹膜外吻合口瘘合并低位盆腔脓肿形成，可行影像学辅助引导下经皮穿刺引流。对于不能行经皮穿刺引流的低位盆腔脓肿，应在麻醉下检查并经直肠或经吻合口引流。由于脓肿位置较深，且前方被直肠、膀胱等遮挡，后方亦被骨性结构包围[23]，经皮前入路引流困难，可采取经腹壁引流、经腔内（阴道或直肠）引流、经臀皮穿刺引流[24-25]等方式达到引流目的。对于有症状的患者，脓肿大、多分隔、保守及穿刺引流效果不佳者，可行经肛门内镜手术，具有操作可及范围大、病灶暴露清晰、手术创伤小、并发症少等优点。最后还可采取经腹手术，可参照“4D”原则即Diversion（粪便转流）、Drainage（引流）、Direct repair（直接修补）、Distal washout（直肠远端冲洗）。

吻合口直肠周围瘘合并骶前脓肿时，由于感染范围大且病灶较深，其处理策略可概括为“两步走”法。第一步为控制局部感染灶、清创引流：经肛门入路，对吻合口瘘口附近增生肉芽进行清创、窦道搔刮，从瘘口处置管进入骶前感染灶，同时放置肛管于吻合口上方，每日使用甲硝唑冲洗引流，根据局部感染控制情况逐渐退管。当局部感染得到有效控制后，可行第二步治疗——分离瘘管、处理内口、负压引流：经骶尾入路，“顺藤摸瓜”沿瘘管走行分离纤维化瘘管直至内口，分层错开缝闭内口，同时修复肛提肌及外括约肌缺损，清除骶前间隙感染灶后使用VSD，不仅可维持负压引流，还可促进创面愈合。如图3为作者团队处理的1例吻合口直肠周围瘘合并骶前脓肿患者，经“两步走”法处理后，患者术后恢复顺利，随访两年未诉特殊不适。

3.2.5 难治型吻合口瘘 对于以上治疗手段疗效仍不佳的难治型吻合口瘘，可考虑经腹、经肛局部肠管切除吻合。由于低位直肠癌行根治性手术后，吻合口距离肛缘过近，若行二次手术切除吻合口瘘附近存在病变的肠管，患者多无保肛机会，且发生吻合口瘘后，局部组织炎性包绕，一期吻合后再发吻合口瘘的风险高，此时可尝试改良Bacon术。改良Bacon术（图4）是在切除吻合口瘘周围病变的瘘管及肠管后，将近端正常肠管经肛门拖出3～5 cm，并用缝线将结肠浆肌层与齿状线间断缝合固定6～8针，待2～4周后近端肠管与肛管形成较牢固的粘连后，再切除置于肛门外的肠管。因此，改良Bacon术不进行一期结肠直肠或结肠肛管的吻合，可避免一期吻合发生AL的风险，同时还完整保留肛门括约肌的功能，减少术后肛门失禁的发生。但改良Bacon术缺点在于需要二次手术切除外置肠管，延长了住院时间，增加了医疗费用，在多种方法治疗后仍无法取得满意疗效的情况下，可作为一种备选术式。

4 小结

AL作为直肠癌的术后严重并发症之一，一部分患者发展成为低位直肠吻合口瘘，此类患者常合并吻合口狭窄，病情迁延不愈，治疗棘手，预后不佳。因此预防直肠癌术后AL的发生具有积极的意义。因AL发生的部位及进展方向存在很大的不确定性，术前临床医师应对患者进行全面且充分的评估，包括客观准确地分析发生AL的危险因素并加以纠正，做好术前准备；选择合适的手术方式，术中注意吻合口张力、血供的判断及吻合器型号的选择；术后定时冲洗伤口，合理使用抗生素，放置引流管确保引流通畅等，对于预防和减少AL的发生具有重要意义。一旦术后发生AL，应注意早期识别，做到“早发现、早治疗”。治疗上应根据临床实际情况，制定个性化的治疗方案，灵活变通。对于瘘管较小且局部瘢痕化程度较轻的患者，可以尝试通过应用抗生素、局部置管引流等保守治疗。保守治疗无效或者有明确手术指征的患者，应尽早手术以免延误治疗。若发展成为低位直肠吻合口瘘，处理应根据患者实际情况及并发症的具体类型制定个体化的治疗方式。作者团队在诊治低位直肠吻合口瘘病例的过程中体会到该并发症的诊治是一场“持久战”，需要外科医师、影像科医师、护理团队及患者等多方密切配合、共同努力。现有的预防和治疗方法虽然取得了一定疗效，但未来还需大样本、多中心的临床试验加以验证。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。