高频电刀电灼加肛管内点状结扎疣体联合肛管松解术治疗肛管尖锐湿疣的疗效观察

高卫卫，阮成伟，张维凤

徐州医科大学附属医院肛肠科 江苏徐州 221000

肛管尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染 引起的一种性传播疾病，其传染性强，容易复发，尤其对于高危型HPV感染所致皮损，甚至可引发癌变[1]。近年来，由于男男性行为者人数增多，肛管尖锐湿疣的发病率呈上升趋势[2]。肛管尖锐湿疣发病之初，病灶位于肛管内时通常无明显临床症状，直至疣体蔓延至肛周时患者出现不适症状，方选择就诊，错过了早期治疗时机，加之肛管生理部位特殊，手术操作视野暴露困难，易遗漏病灶或操作时肛管上皮损伤范围较大而导致术后肛门功能受损，因此临床治疗肛管尖锐湿疣较为棘手。笔者所在研究团队2015年1月至2021年4月采用高频电刀电灼加肛管内点状结扎疣体联合肛管松解术治疗81例肛管尖锐湿疣患者，取得了较为满意的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析徐州医科大学附属医院肛肠科2015年1月至2021年4月采用高频电刀电灼加肛管内点状结扎疣体联合肛管松解术治疗81例肛管尖锐湿疣患者的临床资料。81例患者中，男性76例，女性5例；年龄16～75岁，中位年龄31（24，45）岁；病程7～90 d，中位病程24（15，45）d；累及部位：肛周皮肤（包括生殖区）+肛管46例，单纯肛管病变35例。有肛交史56例（全部为男性患者，占男性患者的73.7%）；合并HIV感染者11例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合肛管尖锐湿疣诊断，临床表现为肉眼可见肛管（外科学肛管）有疣体分布，且分布范围至少累及肛管三个点位，数目≥6枚，皮损可呈乳头状、鸡冠状、菜花状或融合成团块状[3]。排除标准：（1）合并严重的内科基础疾病患者；（2）合并精神疾病患者；（3）妊娠期、哺乳期患者；（4）依从性差，治疗随访信息不全患者。

1.3 手术方法

患者取膀胱截石位，常规消毒肛管及肛周皮肤，以1%利多卡因分别于3点位、6点位、9点位、12点位行肛管区域阻滞麻醉，肛周疣体基底部行局部浸润麻醉，1%利多卡因剂量根据疣体范围适当增减，总量不超过20 mL。麻醉满意后，齿状线以下肛管、肛周及生殖器病变处用高频电刀电灼疣体，以去除疣体本身及周边0.2 cm正常组织，深度以0.1 cm为宜[4]，齿状线上方散在的病变在肛门镜下直接予高频电刀电灼，团块状或片状疣体予弯钳钳夹疣体基底部，0号线结扎后，电刀去除残端。跨越齿状线的疣体，可参照混合痔手术方式，即齿状线以下沿疣体边缘旁0.2 cm处作梭形切口，沿皮下剥离皮损组织至齿状线上方约0.5 cm，钳夹疣体基底部，0号线结扎后，高频电刀去除残端。若疣体过多，且在肛管内环形分布，同一平面上可采取部分疣体结扎，剩余部分予高频电刀电灼，且注意结扎时尽量避免结扎点在同一平面，防止同一平面结扎点过多而引起肛管狭窄。去除疣体后，可在膀胱截石位5～7点位处行肛管松解术，即切开外括约肌皮下部，部分浅部及内括约肌下缘，松解后麻醉状态下肛管口径能容两指，外侧切口适当延伸，保持引流通畅。术后第2天开始换药，常规清洁创面后，肛周及肛管涂抹重组人α-2b干扰素凝胶，每日1～2次，直至创面完全愈合。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效 分别于术后6周、12周、24周评价患者的疗效，疗效评价标准参考《尖锐湿疣诊疗指南（2014）》[3]。具体评价标准：（1）治愈指治疗后疣体完全消失；（2）复发指疣体去除后，随访时出现新生疣体。

1.4.2 肛门形态及功能 分别于术前及术后（6周、12周、24周）评价患者的肛门形态及功能，包括肛门狭窄程度、肛门失禁程度、排粪顺畅度。（1）肛门狭窄程度[5]：无狭窄（0分）指无排粪不畅，指诊时示指可轻松通过；轻度狭窄（2分）指有排粪不畅感，程度较轻，指诊时示指可通过；中度狭窄（4分）指排粪困难和不畅感较明显，指诊时示指通过困难，可容小指通过；重度狭窄（6分）指出现严重的排粪困难，指诊时小指无法完全通过，仅指尖或棉签可以通过。（2）肛门失禁程度：采用Wexner肛门失禁评分[6]评估肛门失禁情况，包括干便、气体、稀便、需衬垫、生活方式改变这5项，总分0～20分，0分为正常，20分为完全性肛门失禁。（3）排粪顺畅度：依据视觉模拟评分法（VAS）判定排粪顺畅度。具体操作为活动标尺上有一条10 cm的线段，一端为0，表示排粪顺畅，另一端为10，表示自觉粪便已达肛门但无法排出。让患者根据自身排粪顺畅程度在标尺上做标识，记录相对应的分值。

1.5 统计学方法

选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）或M（QL，QU）表示，计数资料以[n(%)]或（n）表示。不同时点的肛门形态及功能比较采用单因素重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

81例患者术后均治愈，疣体切除率为100%；术后6周，2例患者出现新生疣体，复发率为2.5%（2/81）；术后12周，新增1例患者出现新生疣体，复发率达3.7%（3/81）；术后24周，新增5例患者出现新生疣体，复发率达9.8%（8/81）。随访期间出现复发即使用高频电刀去除新生疣体，并嘱患者涂抹重组人α-2b干扰素凝胶，至末次治疗后6个月，复发患者均治愈。

2.2 肛门形态及功能

2.2.1 肛门狭窄程度 采用单因素重复测量方差分析比较患者不同时点的肛门狭窄程度，Mauchly球形检验结果（Mauchly’sW=0.602，P＜0.001）显示不满足球形假设。因ε=0.831，选用Huynh-Feldt的结果，结果显示患者不同时点的肛门狭窄程度评分比较差异无统计学意义（F=0.712，P=0.521）。见表1。

表1 手术前后患者的肛门形态及功能比较x± s分，ˉ

2.2.2 肛门失禁程度 采用单因素重复测量方差分析比较患者不同时点的肛门失禁程度，Mauchly球形检验结果（Mauchly’sW=0.826，P=0.010）显示不满足球形假设。因ε=0.934，选用Huynh-Feldt的结果，结果显示患者不同时点的肛门失禁程度评分比较差异有统计学意义（F=11.852，P＜0.05），术后（6周、12周、24周）的肛门失禁程度评分均低于术前，术后12周、24周的肛门失禁程度评分均低于术后6周，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2.3 排粪顺畅度 采用单因素重复测量方差分析比较患者不同时点的排粪顺畅度评分，Mauchly球形检验结果（Mauchly’sW=0.347，P＜0.001）显示不满足球形假设。因ε=0.596，采用Greenhouse-Geisser检验结果，结果显示患者不同时点的排粪顺畅度评分比较差异有统计学意义（F=6.984，P=0.002），术后（6周、12周、24周）的排粪顺畅度评分均低于术前，差异有统计学意义（均P＜0.05）；其余时点的排粪顺畅度评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

3 讨论

肛管尖锐湿疣常因治疗不彻底而复发，严重影响患者的生活质量。肛管尖锐湿疣治疗方式包括药物治疗，物理治疗（冷冻、激光、微波等），手术治疗，光动力治疗等，其中以手术治疗为主[7]。临床上干扰素凝胶常作为尖锐湿疣物理治疗或手术治疗后的联合用药，局部涂抹于病变处可在病变细胞表面与特异膜受体结合，发挥抗病毒DNA和RNA作用，阻止病毒复制，使病变细胞凋亡脱落[8]，因此术后联合干扰素凝胶局部用药可在一定程度上控制肉眼不可见的亚临床感染病灶，减少疣体复发。在去除肛管尖锐湿疣疣体的同时，往往会不可避免地对肛管皮肤造成损伤，进而影响肛门形态及功能，因此探讨如何在去除疣体的同时减少对患者肛门形态及功能的损伤具有重要的临床意义。

本研究采用高频电刀电灼加肛管内点状结扎疣体联合肛管松解术治疗81例肛管尖锐湿疣患者，患者术后均辅以常规清洁创面后肛周及肛管涂抹重组人α-2b干扰素凝胶治疗，取得了较为满意的治疗效果。患者术后6周时复发率仅为2.5%，术后12周、24周复发率分别达3.7%、9.8%，均远低于《中国尖锐湿疣临床诊疗指南（2021完整版）》[9]中提及的复发率（19%～29%）。而且随访期间出现复发即采用高频电刀去除新生疣体并辅以涂抹重组人α-2b干扰素凝胶治疗，末次治疗后6个月复发患者均治愈。在肛门形态及功能方面，该联合术式未对患者肛门狭窄程度有影响，但患者术后肛门失禁程度、排粪顺畅度均较术前有所改善。因此，本研究结果提示高频电刀电灼加肛管内点状结扎疣体联合肛管松解术治疗肛管尖锐湿疣患者具有一定的优势，在获得较为理想的疗效的同时，对肛门形态及功能的影响较小。笔者总结高频电刀电灼加肛管内点状结扎疣体联合肛管松解术治疗肛管尖锐湿疣的优势如下：（1）大部分治疗肛管尖锐湿疣的术式仅关注临床疗效，而忽略了术式本身对肛门形态及功能的影响。这些术式在彻底去除疣体的同时不可避免会造成肛周切口过多、过宽或切口间皮肤黏膜桥保留不足而出现瘢痕性挛缩从而引发肛门狭窄[10-11]，而高频电刀电灼加肛管内点状结扎疣体联合肛管松解术中的肛管松解术是预防和治疗肛门狭窄的主要术式，同时能扩大肛门口径、改善肛管的顺应性，这在一定程度上改善了患者术后排粪顺畅度。（2）本研究中男性患者比例高达93.8%，由于男男性接触方式的特殊性，易发生直肠黏膜松弛或损伤。术中使用高频电刀电灼加肛管内点状结扎疣体，在去除疣体的同时，点状结扎有一定的悬吊作用，从而减少排粪时肠黏膜在肛管内堆积，使排粪顺畅度改善，因此，此术式对于男性肛管尖锐湿疣患者的治疗有一定优势。（3）本研究结果显示患者术后6周开始肛门失禁程度逐渐改善，笔者认为在瘢痕形成初期，肛管弹性差，顺应性低，随着愈合时间延长及瘢痕内胶原数量、粗细和密度的变化[12]，瘢痕软化后肛管弹性慢慢恢复，顺应性提高，进而肛门失禁程度逐渐改善。

综合所述，高频电刀电灼加肛管内点状结扎疣体联合肛管松解术治疗肛管尖锐湿疣具有一定的优势，在获得较为理想的疗效的同时，对肛门形态及功能的影响较小，具有临床推广的价值。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。