早期结直肠癌内镜黏膜下剥离术后迟发性出血的影响因素分析及预测模型的构建

黎嘉妍，刘倩怡，刘智尚，李杰峰，阮巍山

中山市人民医院消化内科 广东中山 528400

近年来随着人们生活水平的提高及饮食方式的改变，结直肠癌的发病率逐渐上升。据调查研究结果显示，结直肠癌在国内消化道肿瘤发病率中居于第二位，已成为国民癌症相关死亡的主要原因之一[1]。因早期结直肠癌大部分可治愈，患者5年生存率超过90%，故早期发现并及时诊疗对改善患者生存预后具有重要意义。目前，早期结直肠癌以外科治疗为主，其中内镜黏膜下剥离术（endoscopic sub-mucosal dissection，ESD）与传统术式相比，创伤小、切除效果好、术后恢复时间短，已成为临床医师所青睐的一种术式[2]。然而，因结直肠肠壁较薄、结构曲折，ESD开展的难度也相对较大，患者术后有可能发生穿孔、迟发性出血（delayed post-polypectomy bleeding，DPPB）等[3]。DPPB为ESD术后常见并发症，因出血点隐匿，早期不易察觉，如未能及时处理，严重者可出现失血性休克，甚至死亡[4]，故评估ESD术后发生DPPB风险并进行有效预防具有重要的意义。目前，临床多局限于分析早期结直肠癌ESD术后发生DPPB的独立危险因素，而关于构建ESD术后发生DPPB的预测模型的研究较少。本研究探讨早期结直肠癌ESD术后发生DPPB的影响因素，并构建DPPB的列线图预测模型，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月至2021年10月在我院行ESD的406例早期结直肠癌患者的临床资料，根据术后是否发生DPPB（如术后出现头晕、呕血、黑便等症状，且血红蛋白丢失超过20 g/L可初步判定为DPPB，进一步通过内镜检查确认存在出血现象则可判定为DPPB）[5]分为DPPB组（n=37）和对照组（n=369）。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审批，所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《早期结直肠癌诊疗规范（2015年版）》[6]中有关早期结直肠癌的诊断标准，且TMN分期为Ⅰ期；（2）病变位于黏膜或黏膜下层。排除标准：（1）合并其他肿瘤及结直肠疾病；（2）既往有胃肠外科手术史；（3）合并严重脏器损害、凝血功能障碍、精神疾病。

1.3 资料收集

（1）基本资料，包括年龄，性别，基础疾病，抗凝药物使用史；（2）病情信息，包括病灶数目，病灶位置，病灶直径，病灶形态，黏膜下层病灶纤维化程度（评价标准参照参考文献[7]）；（3）其他资料，包括手术时间，术中是否明显出血（术中电凝止血无效，需利用止血夹夹闭止血）。

1.4 统计学方法

选用SPSS 22.0对数据进行处理。计量资料以（）表示，比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析探讨早期结直肠癌ESD术后发生DPPB的独立危险因素，利用R软件中的RMS软件包绘制列线图预测模型。绘制ROC曲线，评估模型的预测能力。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响早期结直肠癌ESD术后发生DPPB的单因素分析

DPPB组病灶位置在直肠、病灶直径≥3 cm、黏膜下层病灶重度纤维化、术中明显出血患者比例均高于对照组（均P＜0.05），其余因素两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 影响早期结直肠癌ESD术后发生DPPB的单因素分析结果

2.2 影响早期结直肠癌ESD术后发生DPPB的多因素Logistic回归分析

以早期结直肠癌ESD术后是否发生DPPB（否=0，是=1）为因变量，将上述具有临床意义的单因素（病灶位置、病灶直径、黏膜下层病灶纤维化程度、术中出血）作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，各变量的赋值情况见表2。结果显示，病灶位置在直肠、病灶直径≥3 cm、黏膜下层病灶重度纤维化、术中明显出血是早期结直肠癌ESD术后发生DPPB的独立危险因素，见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 早期结直肠癌ESD术后发生DPPB的多因素Logistic回归分析结果

2.3 构建列线图预测模型

将多因素Logistic回归分析得到的4个因素导入R软件，利用RMS程序包构建早期结直肠癌ESD术后发生DPPB的列线图预测模型，C-index为0.819，见图1。

2.4 列线图预测模型评价

ROC曲线下面积为0.839（95%CI：0.778～0.901），表明模型预测能力较好（图2A）；校准曲线斜率趋近1（χ2=7.962，P=0.381），表明列线图预测模型拟合优度较好（图2B）。

3 讨论

ESD是治疗早期结直肠癌的重要术式，能够在将病灶黏膜充分剥离的同时减轻对正常组织的损伤，有利于患者术后康复。然而，ESD具有一定的手术难度，且介入性操作不可避免地给患者带来一定的创伤，术后可能发生DPPB等并发症[8]。本研究纳入的406例早期结直肠癌患者中，有37例（9.11%）ESD术后发生DPPB，高于詹致远[9]、郭锐等[10]研究报道的8.75%、3.66%，造成此差异的原因可能是本研究选取的病例均来自单中心。DPPB影响患者术后恢复，甚至可能导致大出血、死亡。因此，明确早期结直肠癌患者术后发生DPPB的独立危险因素，有利于采取有针对性的预防措施。

本研究结果显示病灶位置在直肠、病灶直径≥3cm、黏膜下层病灶重度纤维化及术中明显出血是早期结直肠癌患者术后发生DPPB的独立危险因素，直肠病灶相较于结肠病灶更易发生DPPB，究其原因可能是直肠周围的血管丰富，容易导致电凝止血不充分；且固体粪便在直肠中的停留时间较结肠长，排粪时直肠黏膜切口常因受到挤压而出现血管破裂渗血[11]。病灶直径≥3 cm的患者更容易发生DPPB，原因可能是病灶直径大，操作难度高，术后形成的创面面积大，愈合时间长；且大病灶周围存在较多粗大的供血动脉，病灶切除后容易引起术后出血[12-13]。黏膜下层病灶重度纤维化更易发生DPPB，多因无法有效地将所用溶液注射于黏膜下层而导致病灶抬举欠佳，术中剥离不清；加之严重纤维化影响电凝效果，使创面显示不清，进而增加清创的难度，易遗漏血管，从而导致术后出血[14-15]。术中明显出血者术后发生DPPB的风险更高，考虑其原因是术中明显出血妨碍病灶显露，影响术中切除操作和电凝止血，造成止血不彻底[16]。

列线图为一种风险评估的重要辅助工具，可有效整合Logistic回归分析中确认的预测变量，并以不同长度线段的图形进行呈现，对于预测医疗不良事件发生风险具有重要意义[17]。本研究将多因素Logistic回归分析所得的4个因素纳入构建列线图预测模型，结果显示纳入的4个因素中黏膜下层病灶重度纤维化、术中明显出血的预测评分较高，分别为99分和100分（图1）。本研究进一步绘制ROC曲线与校准曲线对列线图预测模型进行评价，结果显示ROC曲线下面积为0.839，校准曲线斜率接近1，说明模型的预测能力和拟合优度较好。

综上所述，病灶位置在直肠、病灶直径≥3 cm、黏膜下层病灶重度纤维化、术中明显出血是早期结直肠癌患者ESD术后发生DPPB的独立危险因素，基于病灶位置、病灶直径、黏膜下层病灶纤维化程度、术中出血等4个因素构建的列线图预测模型具有较好的预测效能，可以为临床预测术后发生DPPB提供参考依据，有助于提前采取预防和应对措施。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。