宫颈锥切术后中期妊娠药物流产子宫破裂1例

许宁宁，施文银，陆叶青

杭州市临平区妇幼保健院 妇科，浙江 杭州 311199

中期妊娠流产普遍使用的方法是米非司酮片联合前列腺素类似物[1]，并发症发生率低，主要是阴道流血及宫颈损伤，子宫破裂及穿孔少见[2]。子宫破裂是少见但严重的并发症[3]，危险因素包括前次剖宫产及其他子宫手术史[4-5]，也发生在无子宫手术史的孕妇[4，6-7]。子宫破裂会导致孕妇严重大出血甚至子宫切除[1，4]。宫颈锥切术是宫颈上皮内瘤变II-III级的主要治疗方法。宫颈锥切术切除了部分宫颈组织，缩短宫颈长度并降低宫颈承托力，导致宫颈的机械支撑作用减弱；切除了部分结缔组织及纤维组织，导致宫颈弹性不足。宫颈锥切手术史可能是本病例子宫破裂的高危因素。检索中、外文献鲜见关于宫颈锥切术后妊娠中期流产时发生子宫破裂的病例报道。本文报道1例既往曾有宫颈锥切病史的孕妇在妊娠14周时行药物流产发生子宫破裂的病例。

1 病例资料

患者，39岁，孕3产1，顺产1次，2018年4月因“稽留流产”行清宫术，2021年3月因宫颈上皮内瘤变III级在浙江省肿瘤医院行宫颈锥切术，术中锥切宫颈组织柱高2.0 cm，宽约2 cm，予肠线缝合宫颈全层，手术经过顺利，术后恢复好。2022年1月16日因“停经14周，发现胚胎发育异常4 d”入院。妇科检 查：外阴已产式，阴道通畅，宫颈质地坚硬，子宫如孕3+月大小，双侧附件未及明显包块。B超检查（2022-01-15）：宫内一胎儿回声，头臀高为5.1 cm，未见胎心胎动。入院诊断：孕3产1孕14周；稽留流产；宫颈锥切术后。治疗：1月16日19时起予米非司酮片（50 mg，25 mg，50 mg，25 mg，间隔12 h）口服，1月18日晨8时30分米索前列醇600 μg口服，偶感下腹痛，14时10分予米索前列醇400 μg纳阴。夜间21时40分诉右下腹痛明显，B超检查（2022-01-18）：宫颈管内一胎儿回声；子宫右峡部向外突起一大小约12.5 cm×7.2 cm的不均质回声团；盆腔可见深约1.5 cm的液性暗区（见图1）。诊断子宫破裂可能，予急诊行经腹子宫修补术+宫腔妊娠物清除术。探查见盆腔少量血性游离液体，量约30 mL，子宫增大如孕50+d，右侧阔韧带紫蓝色，膨隆明显，打开右侧阔韧带见凝血块，清除凝血块后见：右侧峡部一破口约1.5 cm，破口处见胎儿堵塞，破裂处见少许渗血。术中血压、脉搏平稳，累计出血300 mL。术后予预防感染治疗。术后第4天出院。

图1 患者B超检查图片

2 讨论

中期妊娠药物流产时，通常米非司酮片使用36～48 h后米索前列醇阴道800 μg或舌下含服 600 μg，之后每3 h相同方式400 μg米索前列醇给药[5]。本例中期妊娠药物流产，首次米非司酮片口服36 h后加用米索前列醇600 μg口服，观察5 h余患者腹痛不明显、宫缩不强烈后予米索前列醇 400 μg纳阴，用药剂量及方式合理，药物流产过程中发生子宫破裂。米索前列醇用于中期妊娠流产的安全性高，并发症少[2，8]，关于米索前列醇使用后子宫破裂发生的病例报道较少[5]。

子宫破裂指子宫体部或下段裂开，以子宫下段多见，在我国的发生率为0.03%[9-10]。原因包括子宫手术史，术后形成瘢痕，妊娠晚期或者分娩期宫腔内压力增高瘢痕破裂；子宫收缩药物使用不当，收缩过强；子宫发育异常或多次宫腔操作，局部肌层菲薄导致子宫自发破裂等。危险因素包括前次剖宫产及其他子宫手术史[4-5]，也发生在无子宫手术史的孕妇[4，6-7]。瘢痕子宫是子宫破裂的一个关键因素，发生在非瘢痕子宫的早、中孕期子宫破裂少见，发现也很困难[11]。非瘢痕子宫破裂的危险因素包括多胎妊娠、梗阻性分娩、催产素引产、巨大儿、胎盘异常等[12]。

回顾病史，宫颈锥切手术史可能是本病例子宫破裂的高危因素。有研究发现，妊娠进展，宫颈变软[13]，宫颈锥切术后局部瘢痕形成，剩余正常宫颈组织减少，宫颈的整体弹性可能变差，宫缩时宫颈扩张困难，药物流产所需时间更长。有数据统计，宫颈坚硬时，第一产程时间更长[14]。此外，宫颈锥切术切除了部分宫颈组织，缩短宫颈长度，宫颈的机械支撑强度减弱[15]。长时间宫缩后相对薄弱的峡部发生破裂。宫颈锥切术后中期妊娠药物流产时应加强监护，关注宫缩，避免宫缩过强、时间过长引起子宫破裂，及时发现子宫破裂，可以避免不良结局。