老年肝脓肿患者临床特点分析

吴珍珠，陈意，孙皓月，潘居易，叶毅

1.温州医科大学附属第二医院 感染内科，浙江 温州 325027；2.温州市人民医院 消化内科，浙江 温州 325000

肝脓肿是累及肝脏的感染性疾病，具有严重并发症和一定病死率。中国是肝脓肿发病率较高的国家，一项来自中国香港屯门医院的研究显示[1]，2000年到2010年11年间，该医院所在地区肝脓肿的发病率为0.9～5.3/100 000人年；一项基于中国台湾人民健康保险研究数据库的研究结果显示[2]，台湾肝脓肿的发病率从2000年的10.8/100 000人年增长到2021年的15.4/100 000人年。近年来，由于糖尿病患者的增加，腹部有创操作的广泛开展，人均寿命延长，免疫抑制剂在移植和肿瘤患者中大量使用，肝脓肿的发病率呈现逐渐增长趋势[1-4]。而随着人口老龄化的不断发展，老年肝脓肿患者的发病率也逐年增长，达到每年0.4～2.6/100 000人[1]。老年患者由于身体机能的退化，在肝脓肿发展过程中可能存在不同的表现和预后，然而关于老年肝脓肿患者的研究却很少，在既往的研究结果中，年龄在肝脓肿患者中的影响存在较大争议。因此，本研究通过分析老年肝脓肿患者的临床特点及预后，以期为老年肝脓肿患者的临床诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 连续收集2017年1月至2020年12月就诊于温州医科大学附属第二医院和温州市人民医院，出院诊断为肝脓肿的患者。纳入标准：①存在发热、畏寒、上腹部不适等临床表现；②腹部影像学检查符合肝脓肿表现；③血培养或脓液培养阳性或经抗感染治疗后肝脏占位病变吸收；④经皮肝穿刺或外科手术确诊肝脓肿；⑤年龄≥16岁。并排除临床资料不完整的病例，最终纳入408例符合条件的肝脓肿患者，将408例患者分为老年组（年龄≥65岁）200例和非老年组（年龄＜65岁）208例。

1.2 资料收集及定义 通过电子病例系统收集患者人口学特点、临床特点、实验室及影像结果、病原学特点、并发症、治疗及预后等临床资料。长时间住院定义为住院时间≥21 d。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS23.0进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，2组间比较采用秩和检验。计数资料用频数和百分比表示，2组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 408例肝脓肿患者中，老年组（年龄≥65岁）200例，非老年组（年龄＜65岁）208例。老年组患者女性占比明显高于非老年组（P=0.001）。老年组患者住院时间中位数较非老年组更长（P=0.003），需要长住院时间的比例高于非老年患者（P=0.041）。见表1。

2.2 临床特点 基础疾病方面，与非老年组相比，老年组患者合并胆道疾病更为常见（P=0.001），高血压病发病率更高（P＜0.001），合并高尿酸血症更为多见（P=0.025），其他合并症方面，2组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。老年组患者存在既往腹部手术史高达24.0%，但和非老年组比较，2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。发热、寒战和腹痛是肝脓肿患者最常见的症状，但2组间差异也无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者基线情况比较

2.3 实验室检查结果 2组患者均出现白细胞计数、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）和降钙素原（procalcitonin, PCT）升高，肝功能异常的情况。和非老年组相比，老年组患者血红蛋白（P= 0.027），谷丙转氨酶（P=0.004）、谷氨酰转肽酶（P= 0.049）、总胆红素（P=0.019）水平均更低，但肌酐水平更高（P=0.011），见表2。

表2 2组患者实验室检查结果比较

2.4 影像学检查结果 2组患者在影像学表现上，均以5～10 cm大小、单发脓肿最多见，但老年组左叶肝脓肿的比例较非老年组高，非老年组右叶肝脓肿比例较老年组高，2组患者脓肿位置差异有统计学意义（P=0.035），见表3。

表3 2组患者影像学检查结果比较[例（%）]

2.5 病原学特点 共有275例患者进行血培养，其中64例（23.3%）结果阳性，肺炎克雷伯菌是2组患者最常见病原菌，其次为大肠埃希菌、粪肠球菌和屎肠球菌。共有266例患者进行脓液细菌培养，其中201例（75.6%）培养阳性，2组中最常见的致病菌均为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌，老年组患者共有6例检测出2种细菌混合感染，但2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamase, ESBLs）阳性菌株共13例。无论血培养还是脓液培养，2组间病原菌分布差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2组患者病原菌阳性分布比较[例（%）]

2.6 并发症 2组患者常见的并发症有胸腔积液、肺部感染、脓毒血症和急性肾功能不全。相比非老年患者，老年患者并发胸腔积液更多见（P=0.040），出现急性肾功能不全的比例更高（P=0.012），见表5。

表5 两组患者并发症比较[例（%）]

2.7 治疗及预后 所有患者均接受静脉抗生素治疗，其中274例（67.2%）患者同时接受静脉抗生素联合经皮肝脏穿刺置管引流或经皮肝脏穿刺抽脓治疗，7例（1.7%）患者因为合并其他疾病，进行了肝脓肿切除术，单纯抗生素治疗的有127例（31.1%）。老年组患者在治疗方案和手术选择上和非老年患者相比无明显差异。2组患者住院结局差异无统计学意义（P＞0.05），总体预后较好，见表6。

表6 两组患者治疗及预后比较[例（%）]

3 讨论

随着老年人口不断增多，老年肝脓肿患者的比例逐年增加[1-2]。过去关于老年肝脓肿特点的研究较少，并且样本量较小，研究结果存在较大局限 性[1，5-8]。本研究中老年肝脓肿患者的样本量较大，研究结果具有一定的代表性。

本研究发现，非老年肝脓肿患者中男性比例远远大于女性，而在老年肝脓肿患者中，女性的比例明显增高，这种性别的差异在既往研究结果中也有类似发现[1，5，7]。既往临床研究表明，在败血症的易感性和发病率中，人体免疫器官的反应存在明显性别差异[9-10]，女性在重症感染中具有生存优势[10-11]。动物研究发现[11-12]，在严重感染中，雌激素可以通过调节炎症因子的水平从而发挥保护作用，改善预后。所以，本研究中老年肝脓肿患者中女性发病率明显增加，很可能是老年女性失去了雌激素的保护作用的结果。另外，女性平均寿命较男性更长，可能也是老年患者中女性占比高的原因之一。

与非老年患者相比，老年肝脓肿患者更容易合并胆道疾病、高血压和高尿酸血症，这和以往的研究[5-7]结果类似。胆道疾病在老年人群中发病率较高，而胆道疾病是肝脓肿发生的危险因素[13-14]，这可能也是老年肝脓肿发病率不断增加的原因之一。

本研究发现，老年肝脓肿患者的临床症状和体征与非老年患者相比并无差异；既往研究同样发现，老年肝脓肿患者临床症状和体征缺乏特异 性[5，8，15-18]。这给临床上老年肝脓肿患者的早期发现和及时诊治带来一定难度，同时也提醒临床医师，对于老年肝脓肿患者不能仅仅通过症状和体征判断病情，需要综合分析患者临床资料，进行及时合理诊治。

和来自亚洲的其他研究结果一致，肺炎克雷伯菌是血培养和脓液培养中最常见的病原 菌[2，4-7，14，19-20]，老年肝脓肿患者在病原菌分布上与非老年患者相比并无明显差异，但这和欧美国家的研究结果有明显不同。在欧美国家中，金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠埃希菌是最常见的病原 菌[14，16-17]。PERIS等[6]研究发现，大肠埃希菌是老年肝脓肿患者中最常见的病原菌。SHELAT等[21]研究发现，大肠埃希菌肝脓肿多见于老年、合并有胆石症的患者。本研究中，合并胆道疾病的老年患者比例高达45%，但致病菌中大肠埃希菌的比例仍明显低于肺炎克雷伯菌。因此，我们推测肝脓肿病原菌分布的差异，不仅仅受年龄和基础疾病影响，可能是种族、地域、基础疾病和人口学特点综合作用的结果[14]。

抗生素治疗是肝脓肿最基本的治疗方法，对于有指征的患者手术治疗可以引流脓液、降低病原菌数量，有利于缩短体温正常所需时间，尽快改善患者症状[3]。目前经皮肝脏穿刺置管引流或经皮肝脏穿刺抽液治疗是肝脓肿手术治疗的一线方案[22-23]，本研究中大部分老年患者采用了抗生素联合经皮肝脏穿刺置管引流或经皮肝脏穿刺抽液治疗，经治疗后预后较好。

本研究中，肝脓肿患者住院病死率为2.7%，明显低于21世纪之前肝脓肿病死率[3]，但和近年来自亚洲的其他研究[4，7，14]结果接近。既往有研究显示年龄是影响肝脓肿患者预后的因素，老年患者住院病死率更高[1，6]。但本研究发现，老年患者住院病死率和年轻患者相比并无差异，这和来自亚洲的其他研究[5，7-8]结果类似。这说明经过积极合理的治疗，老年肝脓肿患者具有较好预后。

综上所述，本研究老年患者样本量较大，研究结果有一定代表性。研究发现老年肝脓肿患者在症状和体征上缺乏特异性，给诊断带来一定难度，其中女性患者占比高，经过积极合理的治疗，老年患者预后较好。