鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝径路治疗真菌性上颌窦炎的临床分析

黎 奥，梁 正，顾亚军，马登滨

0 引 言

真菌性鼻窦炎(fungal rhinosinusitis，FRS)是由真菌感染引起的鼻窦特异性感染性疾病，是耳鼻咽喉科常见疾病。该疾病过去发病率较低，近十年来，随着抗生素的过度使用、环境污染及机体免疫力的下降等多种因素导致发病率提高[1]。由于上颌窦的窦腔容积大，其解剖学上的窦口位置高，易导致相关的病变，临床上真菌性上颌窦炎为上颌窦病变较常见的一种疾病。处理真菌性上颌窦炎的外科手术径路通常是经典柯陆氏手术及鼻内镜下微创术。随着外科手术微创化、精细化的需求不断增加，鼻内镜手术技术日趋成熟，临床中非侵袭性FRS首选鼻内镜手术进行治疗[2]。由于上颌窦特殊的解剖位置及结构，手术器材的局限性，采用经鼻内镜下中鼻道切开并扩大上颌窦开口或经下鼻道开窗手术，仍有手术观察视野及操作上的盲区，从而导致无法彻底清除病变，影响手术疗效，病变残留导致术后复发[3]。随着鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术的提出及应用，鼻内镜下联合入路手术为清除上颌窦病变提供了更好的术式选择。本研究采用鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝径路治疗真菌性上颌窦炎，通过回顾性分析研究，探讨手术方案选择的适应症、术后并发症的发生及术后治疗效果的观察分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2014年9月至2018年3月在南京鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科接受治疗的、以真菌球性上颌窦炎(非侵袭性)为诊断的36例患者作为研究对象。其中女19例，男17例。36例患者中有5例为术后复发型。平均年龄为56.9岁，均为单侧病变，13例为左侧，23例为右侧。患者的病史为6个月～3年。主要临床症状为：流脓涕、涕中带血或回吸性涕血23例，鼻腔异味6例，面部胀痛5例，头痛2例。所有患者术前均行鼻腔内窥镜检查、副鼻窦CT+三维重建，部分患者行副鼻窦MRI检查。26例鼻腔内有脓性分泌物者给予常规行分泌物培养+药敏检测。鼻内镜检查：中鼻道灰、黑色或干酪样分泌物6例，钩突肥大或者息肉样病变11例，鼻腔未见明显异常19例。鼻窦CT显示：31例患侧上颌窦内有不同程度的、不均匀密度代谢增高影，伴条索、斑点状或团块状钙化灶；上颌窦壁呈现压迫性吸收征象的7例；其中伴筛窦、额窦及蝶窦炎症者9例。接受MRI检查者13例，结果示上颌窦内有不均匀的信号充填，增强后无强化，黏膜水肿明显。鼻腔内分泌物培养+药敏结果：其中18例患者为正常菌群生长；6例可见真菌菌丝生长；2例为金黄色葡萄球菌感染。本研究经过医院伦理委员会的批准(批号：2021-372-02)，患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法所有患者均行全身麻醉经口气管插管。由副主任医师完成内镜下手术治疗。手术在0°鼻内镜下进行，术中如鼻中隔偏曲明显先予以矫正，中鼻甲肥大或反张者予以咬除部分前段。切除患侧钩突，开放并扩大上颌窦自然窦口，清理窦内病变组织，使用70°内镜观察上颌窦腔，术中探查病灶累及上颌窦前壁、前内下壁或底壁者，无法彻底清理病变组织时，确定使用联合泪前隐窝路径。术后切除病变组织送病理，鼻腔常规填塞膨胀海绵。

1.3术后处理与随访术后给予患者头孢一代抗生素治疗3 d。患者鼻腔内填塞物常规术后第3天后取出。取出鼻腔填塞物后给予复查血常规，并给予鼻腔冲洗。根据血常规结果及鼻腔内分泌物、鼻腔鼻窦粘膜炎症情况决定是否再继续使用抗生素。如无特殊患者术后第4天予以出院。全部患者随访开始时间2015年9月至2020年3月，术后随访12～24个月，平均随访18个月。所有患者复诊时由一名专门的医师利用0°、45°、70°内镜检查行上颌窦内黏膜形态内镜评分，根据上皮化情况判定其临床疗效。并对术腔痂皮、潴留分泌物、黏膜囊泡及术腔粘连适当予以清理。

1.4疗效评价标准①疗效评定按照1997年在海口制定的鼻内镜术疗效标准，将患者术后上颌窦腔改善状况对手术疗效进行评定。治愈：上颌窦腔黏膜术后3个月上皮化，且鼻内镜下见窦腔黏膜光滑，无肿胀及异常分泌物，患者感鼻腔通气良好；有效:窦腔黏膜经术后4～6个月上皮化，行内镜检查发现患者窦腔黏膜光滑且无肿胀，无脓性分泌物，鼻腔通气可；好转: 上颌窦窦腔感染延续，时间持续在6个月以上，内镜下见窦内有脓性分泌物，黏膜肿胀；无效:上颌窦炎症延续感染时间在1年以上，或术后3个月需再行手术治疗[4]；总有效=治愈+有效。②内镜评分:利用Lund-Kennedy鼻内镜检查评分方法，使用0°、45°、70°鼻内镜多角度检查上颌窦腔内黏膜情况，根据水肿、息肉、鼻涕、瘢痕及结痂5种情况对上颌窦窦内黏膜形态评分[5]。若内镜下评分≤1分，鼻窦窦口通畅，窦内无分泌物，黏膜无水肿，囊泡、息肉或瘢痕形成，则表明上颌窦黏膜上皮化完成。根据既往的研究发现功能性鼻内镜手术窦腔上皮化完成常需要11周至14周[6]。结合Lund-Kennedy鼻内镜检查评分方法的时间频率，本研究设定鼻内镜下评分时间点为：术后2周、3周、4周，12周，16周、24周分别进行1次评估。

2 结 果

2.1 术后病理及并发症情况术后病理结果显示，黏膜为黏膜组织慢性炎症，未见真菌侵及；真菌团以曲霉菌为主，镜下见大量孢子及菌丝。仅1例患者出现术侧面部麻木感，其后随访3～6个月后症状消失；其余患者无面部麻木、肿胀及溢泪等并发症发生。所有患者入院时流脓涕、涕中带血或回吸性涕血、鼻腔异味等主诉症状术后逐渐消失。

2.2临床疗效29例患者内镜下复查见上颌窦内黏膜3个月内上皮化情况良好，即治愈率为80.6%。有6例患者术后窦腔黏膜上皮化时间为3～6个月，即治疗有效患者占16.7%。此外，有1例男性老年患者因合并有自身免疫性疾病，随访发现该患者上颌窦窦腔黏膜肿胀，窦内反复有少许脓性分泌物，且窦内炎症延续达6个月以上。经鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝径路治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎治愈29例，有效6例，好转1例，无效0例，总有效率达97.3%。

2.3术后内镜黏膜形态评分上颌窦窦内黏膜形态评分曲线呈非平滑下降趋势，24周后的曲线走势预测仍有下降趋势。见图1。

图1 利用Lund-Kennedy鼻内镜检查评分方法对经中鼻道联合泪前隐窝径路治疗非侵袭性真菌上颌窦炎术后不同时间上颌窦黏膜评分

3 讨 论

临床上真菌性鼻窦炎发病率相对较低，常可分为侵袭型和非侵袭型，以前者较多见[7]。非侵袭型最常见于上颌窦，以单侧发病为主[8-9]。高糖环境、低免疫功能及长期抗生素使用致菌群失调等可诱发非侵袭型发病[10]。因真菌病变中铁浓度较高，磷酸钙、硫酸钙等其他重金属盐也可在坏死物中沉积，故CT表现为窦内不均软组织影，其中可见钙化斑[11]。本研究中患者的临床症状及CT表现较典型。根据其临床症状及影像学检查对其诊断并不困难。

“柯-陆氏”手术是治疗上颌窦病变的经典术式，因该术式术后易致面部肿胀及眶下神经分布区麻木等并发症，影响患者生活质量，目前已基本被鼻内镜手术替代[12-16]。经鼻内镜下中鼻道手术虽可清除病变、通畅引流、改善通气，减少术后并发症，但因上颌窦解剖结构和原发上颌窦病变的特点，即使运用多角度内镜兼角度弯曲器械，窦内仍存在盲区[13]。如前下方内壁、前壁、泪前隐窝病变常清除不彻底，易致术后复发[17]。随着鼻内镜技术日趋成熟及术者对鼻窦黏膜功能的重视保护，对累及上颌窦盲区的病变，我们采用鼻内镜下经中鼻道联合泪前隐窝入路治疗。泪前隐窝入路即在保留鼻泪管和下鼻甲的同时，经鼻腔外侧壁进入上颌窦内，充分保留鼻腔、鼻窦之重要结构，重视黏膜生理功能保护，在术野暴露和微创操作间探寻理想结合点[15]。术者将微创高频电针用于泪前隐窝手术，有效控制术中出渗血，更好改善术野清晰度，提高了手术疗效[18]。

随着鼻内镜手术理念不断完善，术后窦腔黏膜转归问题逐渐成为焦点。有学者将鼻内镜术后窦内黏膜的恢复分为三阶段：术前清洁、黏膜转归竞争及上皮化完成[19]。后亦有学者提出不同鼻窦黏膜转归及上皮进程有先后顺序，在时空间上存在规律性[20]。本研究利用Lund-Kennedy鼻内镜检查评分法，评估经中鼻道联合泪前隐窝入路治疗非侵袭性真菌上颌窦病变，观察上颌窦黏膜转归及上皮化情况。结果示在术后第2-3周时即可进入上皮化过程，表明其较早期可出现转归，该结果与既往研究结果基本一致。其原因可能是非侵袭性真菌性鼻窦炎病变位于黏膜外，无侵入性生长，不含嗜酸粒细胞性黏蛋白，术后转归竞争阶段概率小，病变程度轻，完成上皮化时间短[21]。

研究结果中所呈现的术后窦内黏膜形态评分曲线呈非平滑下降趋势，其原因是在上颌窦黏膜转归及上皮化过程中，由于患者自身状况，如感染、分泌物刺激、药物治疗等因素致黏膜恢复过程出现反复现象。囊泡、息肉、肉芽组织形成是术后黏膜恢复过程中常见表现。炎症细胞(如嗜酸性粒细胞等)、细胞因子(如IL-5)、趋化因子、黏附分子等相互作用，对鼻部炎症的发展起重要作用[22-23]。以上因素致炎症程度加重、延长炎症时间，进而影响愈后。36例患者中仅有1例术后上颌窦内炎症，术后随访6月仍有窦内黏膜轻度肿胀，伴少许脓性分泌物，考虑与其基础疾病有关。因自身免疫性疾病长期口服免疫抑制剂，术后观察其窦内黏膜反复水肿样改变、伴肉芽组织增生，影响鼻窦炎症术后恢复。因此，术后黏膜恢复过程中需关注患者全身情况，不能因某阶段恢复良好而忽视复查及相关治疗。

本研究中36例患者术后24周上颌窦黏膜完成上皮化的比例可达97.3%。笔者认为这与术中对上颌窦口下缘黏膜的保留有关。上颌窦自然口下缘被认为是上颌窦黏膜纤毛输送系统的主要传输途径[24]。为了尽可能暴露病变，尤其盲区病变，过度开放上颌窦开口易破坏正常黏液纤毛输送系统，分泌物易淤积于窦腔内，进而致术后患者内镜评分高，窦内黏膜上皮化程度低。该种情况下运用中鼻道联合泪前隐窝入路是一种可获得良好治疗效果的选择；既可保护上颌窦黏膜纤毛输送系统，又利于窦腔黏膜功能恢复，促进上皮化，加快疾病转归。本研究进一步表明了内镜下中鼻道联合泪前隐窝径路治疗上颌窦疾病的优势，深化了内镜手术下上颌窦黏膜功能转归的认识。