鼻-鼻咽部放疗后鼻腔鼻窦粘连的内镜下手术疗效分析

李 敏，陈 银，徐峥嵘，王会会，俞晨杰

0 引 言

放疗是鼻-鼻咽部恶性肿瘤的重要治疗方式之一，在杀伤癌肿的同时往往会对鼻腔鼻窦的正常黏膜造成不可逆的损伤，因此随之而来的放疗并发症不可避免。鼻腔粘连是鼻-鼻咽部肿瘤放疗后常见的并发症之一，临床多表现为持续性鼻塞、流脓涕、嗅觉减退等鼻腔鼻窦功能障碍，严重影响患者生活质量[1]。目前临床上侧重于原发肿瘤的治疗，忽视了放疗后导致的鼻腔鼻窦粘连[2]。此外，既往国内外的手术报道多运用激光和射频消融等能量工具进行粘连分离，或采用内镜手术下广泛切除后鼻中隔和后下鼻甲等鼻腔粘连组织，但上述手术方式无一不破坏了鼻腔原有的生理结构，巨大的创面易发生二次粘连，不利于保护鼻黏膜的功能[3-8]。

本研究结合放疗后鼻腔鼻窦粘连的组织病理特征，运用内镜下冷器械分离操作结合微型电针局部精准消融，分析手术运用特点及疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年9月至2021年11月南京鼓楼医院耳鼻咽喉头颈外科收治的11例鼻-鼻咽恶性肿瘤放疗后鼻腔粘连患者的临床资料。其中男7例，女4例；年龄17～76岁。其中鼻咽癌放化疗后8例，鼻腔畸胎癌肉瘤放化疗后1例，鼻恶性黑色素瘤放化疗后1例，鼻窦平滑肌肉瘤放化疗后1例。本组患者中，11例均为双侧鼻腔粘连，其中3例患者鼻腔完全闭锁，8例伴有大量鼻腔分泌物，患者症状以鼻塞、嗅觉减退或丧失、伴黏脓涕或涕中带血为主。纳入标准：①经鼻腔鼻咽部放疗后发现鼻腔鼻腔粘连伴相关症状均≥4个月。②所有患者鼻腔粘连部位均为双侧鼻腔、中鼻道及嗅裂区。③愿意接受鼻内镜下鼻腔粘连分离手术。排除标准：①患有鼻腔鼻窦其他疾病(如慢性鼻窦炎鼻息肉等)；②患有严重的黏膜病变(干燥综合征、囊性纤维化、先天性纤毛不动综合征等)。本研究经过医院伦理委员会的批准(批准号：SC2022-002-02)，患者均签署知情同意书。

1.2手术器械手术器械采用德国KARL STROZ内镜监视系统Image1 HD，手术在0°镜下完成。微型高频针状电极(微创钨针)采用美国Stryker公司Colorado Needle，E1135(127mm)。

1.3手术方法患者全麻后，取羟甲唑啉棉片鼻腔黏膜重复收缩3次，取0°鼻内镜鼻腔检查，见鼻腔粘连带和脓性分泌物积聚，清除分泌物，明确粘连范围及解剖标志。内镜下鼻腔-鼻道粘连带的大部分区域为疏松半透明样粘连，以带吸引的剥离子于粘连处寻找自然间隙，沿鼻腔-鼻道原有生理解剖间隙钝性分离，分离后创面未见明显出渗血，予以少量纳吸棉间隔；部分疏松粘连带以冷器械有效分离后，对于多余的粘连带组织，用微型电针予直接黏膜消融切除；少部分粘连区域为瘢痕性粘连，无法循原有生理解剖间隙钝性分离，即以微型电针松解消融难以分离的瘢痕组织，对于多余的瘢痕组织，用微型电针予直接黏膜消融切除，保证粘连分离区域有足够空间，避免再次粘连，同时予以少量纳吸棉间隔。取术中分离的粘连组织做HE染色切片。术后常规予鼻内镜手术术后处理,包括口服头孢类抗生素1周,口服欧龙马滴剂1个月,生理性海水鼻腔冲洗每日两次,持续1个月。未给予激素及其他特殊药物治疗。

1.4术后随访观察指标观察所有患者术后远期疗效，包括鼻腔-鼻道粘连处鼻内镜检查、术前术后末次随访时患者鼻塞情况及鼻涕、嗅觉、睡眠等症状。患者术后门诊随访6～63个月，3个月内1月1次，3个月之后每3个月1次，1年之后每半年1次。患者鼻塞情况以视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)进一步量化。

2 结 果

2.1 临床效果所有患者顺利完成手术。患者术后随访显示，鼻腔-鼻道通畅，术后愈合良好，均未见明显再粘连。见图1。

a、b：分别为术前疏松粘连带、瘢痕粘连带；c、d：分别为术后6、21个月

2.2病理结果镜下见鼻腔-鼻道的大部分粘连带为疏松组织，病理显示以纤维素样炎性渗出物为主，见图2。少部分粘连带为瘢痕组织，病理显示以老化的肉芽组织为主。见图3。

a、c：红色箭头示大量疏松空泡样结构；b、d：黑色箭头示纤维素样炎性渗出物

a、d：黄色箭头示间质透明样变性；b、e：红色箭头示血管扩张出血；c、f：白色箭头示炎症细胞弥漫浸润

2.3随访结果本组患者手术治疗后恢复良好，均未见二次粘连。所有患者鼻塞情况明显缓解，VAS评分示术前平均为(9.45±0.82)，术后平均为(1.36±1.75)，术后鼻塞症状较术前明显好转(P<0.01)。8例(72.7%)患者表示术后鼻腔无脓性分泌物，夜间打鼾憋气或张口呼吸明显改善，余3例患者表示鼻腔分泌物大量减少，偶有憋气或张口呼吸现象。此外，7例(63.6%)患者表示术后嗅觉功能较术前改善，4例患者术后嗅觉丧失。

3 讨 论

鼻-鼻咽部恶性肿瘤大部分对放疗敏感性高，并由于解剖位置的复杂性，实现宽范围、清晰边界的手术切除极具挑战，需要结合手术和放疗的多模式治疗，因此放疗通常被认为是术后局部控制病灶的主要方式，甚至是首选治疗[9-10]。鼻-鼻咽部上皮细胞对射线的刺激敏感，其阈值辐射剂量为37 Gy。当照射剂量超过40 Gy时，放疗介导的辐射作为一种强烈的凋亡诱导剂，直接诱导DNA损伤，从根本上损害鼻-鼻咽部上皮细胞的增殖能力和上皮干细胞的功能，使其难以分化为功能性细胞，导致鼻腔上皮屏障功能存在长期缺陷。黏膜正常上皮细胞退化脱落、排列疏松、细胞间隙增大，代之以鳞状细胞和杯状细胞化生，同时激活促炎症细胞因子和炎症介质，引起大量炎性细胞浸润，黏膜纤毛清除功能障碍，鼻腔内产生大量脓性分泌物，鼻腔黏膜充血水肿，发生急性黏膜炎，导致鼻腔粘连或鼻孔狭窄闭锁[1-3,11-17]。随着放化疗技术的逐渐成熟，患者的5年生存率不断提高，对生存质量的要求也越来越高。放疗导致的鼻腔粘连虽不直接影响患者预后，但其带来的诸多并发症却明显降低患者生存质量：①鼻腔粘连引起鼻塞，氧交换量减少，脑组织缺氧。患者出现头昏、头痛、精神萎靡、疲乏无力甚至失眠等症状；②患者鼻通气不良，需要张口呼吸，口咽长期干燥，同时放疗破坏黏液腺，加重口干[4]。

目前对于鼻-鼻咽部肿瘤放疗后鼻腔粘连的手术治疗主要运用激光和射频消融等能量工具进行分离，或运用激光切除粘连带后放置硅橡胶支架填塞，或采用内镜手术下广泛切除后鼻中隔和后下鼻甲等鼻腔粘连组织[3-7]。其优点是出血量少，手术视野清晰，患者住院时间短等，尽管治疗效果显著，但上述方法往往对粘连处过度处理。高热量使鼻黏膜产生一个凝固性坏死区域，引起烧伤和伤口挛缩，严重导致鼻黏膜和周围组织的二次损伤，增加了鼻腔黏膜的创面，破坏了鼻腔原有的生理结构和功能，并可能带来鼻出血、结痂、嗅觉减退等并发症[3]。其次，过多的热量会导致鼻黏膜慢性炎症，极大的增加了术后出现二次粘连的概率[8]。此外，鼻腔内放置支架成本较高，脱位风险较大。短期置入难以产生明显的疗效，长期置入则易出现切割黏膜或增生组织包绕支架等情况，引起鼻腔内异物感甚至出现疼痛感，取出支架时也会导致再次出血、粘连等。

本研究以保护鼻腔原有生理结构和功能为原则，根据放疗后鼻腔粘连带的临床及组织病理特征，采取针对性的手术操作方法解除鼻腔粘连。大部分的鼻腔粘连带为疏松组织，镜下可见大量疏松空泡样结构，以纤维素样炎性渗出物为主，多为淋巴细胞，伴有浆细胞及中性粒细胞等炎性渗出物形成。经冷器械沿自然间隙钝性分离，可轻易实现疏松粘连带的分离，且无明显黏膜损伤和出渗血，后予以少量纳吸棉间隔即可。但亦有少部分的粘连带为瘢痕性，镜下多为大量老化的肉芽组织，伴有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞等炎性细胞弥漫浸润，血管扩张出血，纤维组织增生，间质组织透明样变性，表面未见明确的黏膜上皮被覆，此时鼻腔原有生理结构无法辨认，常规的冷器械难以完全分离坚韧的纤维结缔组织，可辅以微型电针精准松解，并适当扩大消融粘连带，使原粘连处保持一定间距。术后鼻内镜随访结果显示，本研究中所有病例随访均未见二次粘连。上述治疗效果确切，不仅成功分离鼻腔粘连带，原疏松的粘连带分离区域黏膜光滑，无结痂及分泌物潴留，充分保持了鼻腔和鼻道黏膜的生理结构及功能，避免了二次粘连，长期预后效果好。此外，本研究中11例患者，鼻腔粘连/闭锁导致通气和引流障碍，鼻腔脓性分泌物潴留，长期积聚易引起反复感染。经针对性分离鼻腔粘连带后，鼻腔/鼻道通畅，通气改善，分泌物易排出或擤出，鼻腔分泌物减少，鼻塞症状均明显好转，睡眠较前好转，夜间打鼾憋气或张口呼吸明显缓解。此外，部分患者嗅觉有一定程度改善，但部分患者嗅觉反而进一步下降甚至消失，而术中操作并未伤及嗅区，考虑可能是：一方面，这部分患者放疗对鼻黏膜(包括嗅区的鼻黏膜)存在较重的不可逆损伤，嗅觉功能可能进行性下降；另一方面，由于鼻腔整体通畅度的改善，气流在鼻内重新分布，导致经嗅区的相对气流量减少。因此，鼻腔粘连松解后对嗅觉改善的效果并不确切。

综上所述，不同类型的粘连带组织应予以不同的操作方法：对于疏松的纤维素样渗出粘连带，应探寻并沿着原有解剖间隙运用冷器械钝性分离；对于坚韧的瘢痕样结缔组织粘连带，可应用电针精准解离并消融粘连带，并使原粘连创面保持一定的间距。鼻腔放疗后粘连带的有效松解，有助于患者生活质量的提高。