61例重症野蜂蜇伤患者预后的影响因素分析*

凌进华，孙 刚，汪 燕

(安徽省黄山市人民医院急诊科 245000)

在皖南山区夏秋季节，野蜂蜇伤病例时有发生。近年来，黄山市及周边野蜂蜇伤患者呈上升趋势，与森林植被逐年恢复、野生动植物生存环境改善、人为干扰因素下降等有关；且此类疾病起病急、进展迅速，大多数患者均发生不同程度的脏器功能损伤甚至死亡。有资料显示，野蜂蜇伤后多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)发生率高达70%以上[1-2]。因此，降低重症野蜂蜇伤患者出现MODS的发生率、改善其预后是皖南山区急诊科医师需攻克的难关，快速识别并采取有效措施对提高患者救治成功率和降低死亡率至关重要。本研究旨在通过收集重症野蜂蜇伤患者的临床资料，分析影响预后的相关因素，为临床重症野蜂蜇伤治疗和预后判断提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年8月至2020年11月本院急诊科收治的85例野蜂蜇伤的患者资料，选取其中61例重症患者为研究对象，其中男41例，女20例，年龄(58.0±15.0)岁。纳入标准：(1)有明确蜂蜇伤病史患者；(2)临床资料完整者；(3)重症患者的诊断标准以MODS病情严重度评分系统[3]评分≥4分为参考，见表1。排除标准：(1)蜂蜇伤后在外院使用抗过敏及其他药物者；(2)不能排除其他昆虫咬伤的患者；(3)既往有慢性心力衰竭、慢性肺源性疾病、慢性肝病、慢性肾病病史者。

表1 MODS病情严重度评分系统

1.2 方法

1.2.1分组

根据预后情况，将61例患者分为治愈组(37例)和未治愈组(24例)。其中，治愈定义为入院后2个月各项指标恢复正常，未治愈定义为入院后2个月死亡或至少有1项脏器MODS评分≥1分。

1.2.2观察指标

收集患者入院24 h内白细胞(white blood cell,WBC)、胱抑素C(cystatin C,CysC)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、总胆红素(total bilirubin,TB)、丙氨酸氨基转移酶/天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase,AST/ALT)、入院3 h的超敏肌钙蛋白(high sensitivity troponin,hs-cTnⅠ)、肌红蛋白(myoglobin,Mb)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)等实验室指标，并统计患者发病到首次就诊时间。WBC采用Mindray BC-5390型血液细胞分析仪(深圳迈瑞公司)检测，CysC采用贝克曼库尔特AU5800型生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测，BUN、Cr、TB、AST/ALT采用贝克曼库尔特AU5821型血生化仪(美国贝克曼库尔特公司)检测，hs-cTnⅠ、Mb均采用ADVIA CentaurXP发光免疫检测仪(德国西门子公司)检测，PT采用希森美康CS-5100血凝仪(日本希森美康公司)进行检测。

1.2.3治疗

入院后给予清创、抗过敏、抗组胺、补液等治疗，并辅以心理治疗[4-5]。若患者出现MODS，给予碱化尿液、保护重要脏器、血液透析、血液灌流及血浆置换等综合治疗[1,6]。当患者出现喉头水肿呼吸困难、氧饱和度下降时立即予以气管插管、呼吸机辅助通气，呼吸心搏骤停立即行心肺复苏，复苏成功转重症监护病房监护治疗。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组临床资料比较

未治愈组BUN、Cr、TB、AST/ALT、hs-cTnⅠ和PT水平较治愈组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床资料比较

续表2 两组临床资料比较

2.2 多因素logistic回归分析

将BUN、Cr、TB、AST/ALT、hs-cTnⅠ和PT纳入多因素logistic回归分析，结果显示AST/ALT和hs-cTnⅠ是预后不佳的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 多因素logistic回归分析

3 讨 论

野蜂蜇伤是蜂尾螫伤人体，毒液注入体内或伴刺留皮内所致，局部出现红肿刺痛，或有头晕、恶心等症状的中毒性疾病，多见于丘陵山区，主要集中发生在夏末秋初[7-8]。蜂毒主要成分为磷脂酶A2、透明质酸酶、激肽等肽类和蛋白质，以及组胺、5-羟色胺等过敏物质和各种作用血管的炎症介质[9]等，其中磷脂酶A2、透明质酸酶能引起严重的变态反应及血管内溶血[10-12]。本研究结果发现，患者均有不同程度的多系统受累和多器官功能损害，如过敏性休克、喉头水肿、肝损伤、急性溶血、急性肾损伤甚至死亡等[13]。因此，及时、准确地预测患者病情严重程度及预后对治疗方式的选择具有重要的临床意义。

笔者在回顾61例重症野蜂蜇伤患者资料时发现，所有病例累及心脏、肝脏、肾脏及凝血功能，造成患者机体出现一系列或轻或重的临床症状。分析原因主要包括以下几点：(1)蜂毒进入机体后释放蜂毒肽等，机体产生严重变态反应，中性粒细胞聚集、黏附，释放氧自由基和炎性介质，引起组织靶器官损伤[14]；(2)肝脏作为机体的重要解毒器官，蜂毒可作用于肝细胞，产生抗原抗体反应，肝细胞包膜破坏，甚至出现出血、坏死，所以TB、AST/ALT短时间内快速升高[15]；(3)PT为外源性凝血系统，与肝功能有关，同时与血管内皮细胞和肠源性毒素相关，蜂毒致血管通透性增高，肠源性毒素及肠道病原菌入血，进一步加重重要脏器功能损害和凝血异常，导致PT时间延长[16]；(4)蜂毒入血可直接造成心肌损伤，导致心脏输出量下降，肠源性内毒素释放进一步加重心肌损伤，因此，hs-cTnⅠ和Mb迅速升高。有研究表明，hs-cTnⅠ水平较高的患者体内病理生理途径的激活较为明显，最终可促进MODS的发生[17]。以上这些因素反复作用、互相影响，机体内环境进一步破坏，病情演变持续加重，故上述指标的研究分析对病情判断和治疗方案的选择具有很好的临床意义。

本研究共回顾了9个临床实验室指标，WBC是反映炎性反应的常用指标，CysC、BUN、Cr是反映肾功能损伤常规指标，TB、AST/ALT是反映肝细胞损伤的常用监测指标，hs-cTnⅠ、Mb为心肌损伤、坏死的常用监测指标，PT为凝血功能异常的一个检测指标。有研究表明，心肌损伤发生后的2 h内，血清hs-cTnⅠ水平即可上升[18]，所以选取入院3 h hs-cTnⅠ作为回顾指标。本研究数据分析发现，未治愈组BUN、Cr、TB、AST/ALT、hs-cTnⅠ和PT较治愈组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但多因素logistic回归分析显示仅有AST/ALT和hs-cTnⅠ为预后不佳的独立影响因素(P<0.05)，提示早期累及心脏、肝脏功能的重症蜂蜇伤患者，其预后较差。本研究显示，TB和PT在多因素logistic回归分析中差异无统计学意义(P>0.05)，且BUN和Cr均不是重症蜂蜇伤患者预后不佳的独立影响因素，而陈婷等[19]、凤尔稳等[20]研究也报道相同结论，分析其可能原因有：(1)大部分重症蜂蜇伤患者入院后均接受血液透析治疗，改善了肾功能不全所造成的预后不良影响；(2)研究样本量较少。

综上所述，入院3 h的hs-cTnⅠ和AST/ALT对判断重症野蜂蜇伤预后不良有临床指导意义。但本研究也有不足之处，如样本量仅局限于黄山市、数据采集限于入院24 h、对后期疾病进展变化未深入分析。因此，本研究结果尚需要进一步证实。