1例ECMO辅助下手术治疗颈胸段巨大气管肿瘤患者的护理经验*

金晓婷,田梓蓉,刘永玲,房居高△

(首都医科大学附属北京同仁医院：1.头颈外科；2.护理部，北京 100730)

气管腺样囊性癌(tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC)，是原发性气管肿瘤的一种，恶性程度较高。可发生于气管及各级支气管，以气管上1/3段最为多见[1]。巨大TACC癌手术切除过程中，气道管理是关键，头颈外科手术医生与麻醉科需共用气道，既要保证患者在手术过程中的氧合，又要给手术医生留出充分的操作空间，这需要采取一种特殊的方法处理，使用常规通气管理难以实现。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术是一种特殊方式的体外循环，常用于体外呼吸支持及心脏支持，近年来，气管重建手术逐渐成为ECMO的适应证[2-4]。目前我国关于ECMO辅助下气管重建手术报道较少。本院头颈外科收治1例巨大TACC患者，通过精心的个性化护理，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，29岁，因“呼吸困难9个月余，TACC射频治疗后8个月，复发加重”入院。自诉呼吸困难9个月余，伴咳嗽，咳黄痰，无声嘶、咽部异物感、喉痛，吞咽困难。于2019年9月就诊于外院，行气管肿物射频消融，病理示“腺样囊性癌”，术后呼吸困难缓解。2个月前再次出现呼吸困难，活动后加重，以吸气性为主，伴咳嗽，偶有痰中带血，无声嘶等症状。患者呼吸困难程度Ⅱ°，咽部稍红，双侧扁桃体Ⅱ°，表面无脓。颈部CT示颈胸段气管占位性病变。双侧颈部淋巴结示双侧甲状腺密度不均匀。肺部CT示两侧肺叶未见明显异常。术前给予患者间断低流量氧气吸入，床旁备气管切开包及负压吸引装置，静脉输液抗感染，应用激素及雾化吸入局部抗炎消肿，并组织院内多学科团队(multi-disciplinary team,MDT)模式[5]，评估手术可能存在的风险及具体方案；术中全身麻醉+局部麻醉下建立右侧股静脉-右侧颈静脉-ECMO辅助，保证充分氧和，手术方式为“左锁骨上皮瓣修复+甲状腺次全切+部分食管切除+双侧喉返神经解剖+气管超低位造瘘术”，输血400 mL及输入人血白蛋白2瓶,手术过程顺利，通过精心护理，患者于术后第12天，治愈出院，出院后放疗。

1.2 方法

1.2.1术前护理

1.2.1.1气道的管理

由于肿瘤压迫气道，患者出现Ⅱ°呼吸困难，观察呼吸频率、节律和深度、患者佩戴便携式血氧检测仪并记录血氧饱和度的变化。平时给予半坐卧位，睡眠时给予抬高床头15°～20°，减轻颈部肿物压迫改善缺氧状况。给予患者间断低流量氧气吸入，3 L/min,床旁备气管切开包和负压吸引装置，并每班检查。本病例入院查体咽部稍红，双侧扁桃体Ⅱ°，遵医嘱给予患者静脉输液抗感染，应用激素减轻水肿，雾化吸入局部抗炎消肿治疗。

1.2.1.2MDT充分进行风险评估

患者入院后行颈部CT平扫初步了解肿瘤生长情况，并组织由头颈外科、麻醉科、ICU、胸外科、心外科、体外循环科、呼吸内科、营养科、护士长、责任护士组成的 MDT 进行治疗方案的拟定及风险评估，做到针对每项措施都能达到团队成员的共识，同期护理人员制订围术期的护理对策[6-7]。MDT首先对肿瘤范围进行了影像学解读，重点需要了解气管及喉、上消化道侵犯情况、颈部淋巴结转移情况、颈部血管受侵情况等。接下来评估手术及麻醉风险，病变部位与重要血管的关系，预估手术时长，做好及预防血栓的措施，术前交叉配血与营养支持，术中出血、气道清理应急预案及围术期的护理方案。最终确立由于本病例肿瘤瘤体巨大且为颈胸段气管肿瘤，MDT评估麻醉插管风险大，需应用ECMO技术辅助，保证手术顺利进行。GOYAL等[8]研究表明，在气管肿物巨大而无法实施气管插管且无高频通气设备时，ECMO 支持下进行紧急手术是比较安全的选择，其可及时维持患者呼吸功能，顺利度过麻醉诱导期。

1.2.1.3ECMO皮肤准备

由于患者术中需要局部麻醉下建立右侧股静脉-右侧颈静脉-ECMO，无菌状态下预充ECMO管路，于右股静脉及右颈内静脉穿刺放置导丝，于穿刺点沿皮肤切开0.3 cm切口，之后在以血管扩张器逐级扩张，拔除扩张器，另外于左侧锁骨上取皮瓣。所以，本病例的皮肤准备范围为，(1)颈部：上至唇下，下至双侧乳头水平线，两侧至斜方肌前缘，包括左、右腋毛。(2)会阴部：脐部水平至大腿上三分之一，两侧至腋后线，包括外阴部并剔除阴毛。嘱患者备皮后保护相应区域的皮肤，勿抓挠，烫伤或刮伤，保持备皮区域皮肤的清洁完整。

1.2.2术中护理配合

ECMO辅助护士配合医生保证肺氧合，准备体外循环插管、体外循环包及穿刺附件，并进行认真清点。术中协助医生完成右股静脉及右颈内静脉穿刺、放置导丝，准确传递体外循环相关器械并做好管路连接。置管成功后，协助手术医生固定管路，以防脱管意外发生。ECMO建立后，患者心率82次/分，血压136/79 mm Hg，呼吸14 次/分，血氧饱和度100%，V-V模式术中运转顺利。

1.2.3术后护理

1.2.3.1置管部位的管理

本例患者ECMO置管为右侧颈内静脉和右侧股静脉，为防止出血，术后右侧颈内静脉需按压1 h，右侧股静脉穿刺处盐袋加压包扎24 h且右腿制动24 h，为促进血液循环，指导患者使用趾端进行活动。定时检查患者加压部位的皮肤情况，观察穿刺点周围皮肤颜色、温度及有无肿胀、麻木、疼痛、出血、渗血及血肿。

1.2.3.2气管重建的管理

本病例术中切除气管上至第一软骨环，下至胸廓入口处，全长约8 cm，范围大，套管容易脱出，对套管固定方法进行改进，除了常规系于颈部的系带外，气管套管柄下端左右两侧再系1条系带，贯穿于患者两侧腋下及后背，气管套管左上、左下、右上、右下4个点固定，使套管固定牢固，确保不会脱出。颈部局部张力较高，术后保持颈部前屈略偏左、避免摆动及受压、避免剧烈咳嗽，以减轻颈部伤口局部张力。

1.2.3.3并发症的观察

(1) 观察出血。术中应用ECMO时为防止血液凝固，常规给予肝素抗凝治疗，增加了术后出血的风险，所以，术后需要密切监测患者颈部切口、左锁骨上切口及右侧股静脉、右侧颈内静脉穿刺部位出血情况。保证左、右颈部负压引流的密闭性，保持引流通畅，并记录24 h引流量，引流量过多要立即通知医生。 (2) 观察栓塞。在使用ECMO过程中为将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后将血液泵入人体内，以维持机体各器官的供血和供氧[9-10]。ECMO容易引起血栓形成，术后密切监测患者的意识、瞳孔大小、言语表达、各个肢体活动度、下肢皮肤温度、面色，并定期复查凝血。尤其要密切关注右侧足背动脉搏动情况、皮肤色泽及水肿等临床症状[11]。术后遵医嘱给予肝素钠注射液0.4 mL，皮下注射，每天1次。于术后第3天鼓励患者在床旁活动，并每天增加活动时间、频次。定时复查下肢静脉B超。 (3) 观察伤口感染。安排患者入住单间病房，ECMO置管穿刺点愈合良好，左侧颈部引流于术后第9天拔除，右侧颈部引流于术后第5天拔除，留置负压引流未出现异常。为颈部伤口及左锁骨上伤口每天换药2次，及时清除重建气管内的分泌物，观察皮瓣的颜色、血运情况，辨别伤口分泌物有无恶臭，保持伤口处敷料清洁干燥。 (4)观察甲状腺切除相关并发症。术后密切观察患者短时间内有无进行性呼吸困难、烦躁、发绀等情况发生，同时接好床旁负压吸引器，备好吸痰管及气管切开包。甲状腺全切术中如误伤甲状旁腺会导致患者出现低钙，术后定时监测甲状腺功能及甲状旁腺激素和血钙水平，并观察患者有无手足麻木，四肢抽搐，面部、口唇针刺感等症状出现，遵医嘱给予患者口服甲状腺素片及静脉输入葡萄糖酸钙补钙治疗。饮食适当限制含磷较高的食物，如肉类、乳类、蛋类。

2 结 果

通过精心的护理及MDT制订的治疗方案，本例患者在手术过程中氧合充足，血氧饱和度波动在96%～100%。同时，给手术医生留出充分的操作空间，经过6 h的手术，颈胸段8 cm的巨大气管肿物被顺利切除，移植的皮瓣成活，气道未出现梗阻。本病例术后第1天左颈部引流量为132 mL，右颈部引流量为30 mL；第2天左颈部引流量为100 mL，右颈部引流量为25 mL，引流量逐渐减少。于术后第6天将胃管拔除，进食饮水后未出现呛咳。本病例未发生出血、血栓形成、感染、低钙等并发症，于术后12 d治愈出院。

3 讨 论

颈胸段气管相关病变一直是国际上棘手的医学难题，由于呼吸道受累，患者多出现呼吸困难等症状，因胸段气道受累，常规气管切开几乎无法实施，给麻醉插管与手术操作都带来巨大的风险和挑战，一旦气道失去控制，极可能出现窒息甚至死亡，而ECMO是一个很好的体外支持。

术前通过MDT模式对此疑难病例进行治疗方案的拟定及风险评估极为重要。MDT讨论内容为手术及麻醉风险，术中应用ECMO技术的可行性及具体模式，病变部位与重要血管的关系，手术时长预估及预防血栓的措施，术前交叉配血与营养支持，术中出血及气道的清理应急预案，围术期的护理方案等。MDT模式减少了患者误诊误治的风险、缩短诊断和治疗等待时间，增加了治疗方案的科学性、合理性及手术的安全性[12]。术中应用ECMO技术提供氧合，保证正常的气体交换，为气管手术操作提供了有利的条件。针对气管巨大肿物患者，手术操作可能会增加缺氧程度，甚至有窒息的风险，如果强行实施气管插管可能会导致气管完全阻塞，患者会出现严重缺氧导致心搏骤停。保证术中安全且有效的通气是关键。应用ECMO技术不但可以避免气管插管风险，为全身麻醉醉创造条件，还可以满足在狭小的手术空间中进行精细的手术,为手术提供有力的帮助[13-14]。

综上所述，ECMO 技术在气管巨大肿瘤病变患者中应用安全可行，但ECMO技术存在一定局限性，如需要配置ECMO专业设备、专业的医护人员且费用较高，若使用不当则可能出现出血或血栓形成、感染、插管侧肢体缺血坏死等并发症。因此，临床需要加强ECMO技术及ECMO专业人员培训，重视并发症的预防。本病例顺利出院，为本院提供了宝贵的诊疗经验。术前呼吸道的精准管理，MDT团队的充分评估，围术期专业化护理团队精心的护理，术后气管重建体位的管理，气道的管理，出血、感染、栓塞的观察及甲状腺激素、血钙的监测，这一系列的管理和监测，在患者疾病康复过程中扮演着重要角色。未来需积累更多的此类手术护理经验，为患者提供更加优质的护理服务。