活血剂在老年功能性便秘治疗中的应用效果观察

杜 健，张伟红，姜贵民，车桂彦

(黑龙江省中医药科学院·黑龙江 哈尔滨 150036)

老年功能性便秘(FC)是一种临床常见病，它不仅影响老年人的生活质量，还可能加重原有的一些基础疾病，尤其对心脑血管疾病患者，是临床急诊猝死的诱因。慢性便秘是全球范围内常见的胃肠功能紊乱，随着人口的老龄化及生活方式的改变，慢性便秘患者继续增加，影响其工作、生活，且疾病负担亦加重[1]。慢性便秘与年龄相关，70岁以上人群患病率达23%[2]，80岁以上可达38%[3]，女性患病率高于男性[4]。便秘临床表现为排便次数减少，粪便干结，也可表现为大便不干但排出困难或排不尽感。笔者自2019年1月—2021年12月用以活血剂为主的中药汤剂活血通便汤治疗以血瘀证为主的老年FC患者，取得较好的临床疗效。总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 80例老年功能性便秘患者均为本院门诊和住院患者，根据随机数字表分为中药观察组(40例)与西药对照组(40例)。中药组：女性22例，男性18例；年龄65～79 岁，平均年龄(72.31±4.02)岁；病程3～36个月，平均病程(24.5±3.12)月；排便间隔时间(4.56±1.37) d。西药组：女性21例，男性19例；年龄65～80 岁，平均年龄(72.24±4.13)岁；病程3～37个月，平均病程(23.2±4.11)月；排便间隔时间(4.76±1.26)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 纳入标准 1)符合罗马Ⅲ功能性便秘诊断(FC)诊断标准[5]，均为慢性传输型便秘；2)中医辨证依据《中医内科学》[6]辨证为血瘀型，症见大便秘结不通，排便时间长或艰涩不畅，大便或干或软，一般3～5 d或7～8 d一行，1周少于3次，时有腹痛或腹胀，舌质紫暗或有瘀点或瘀斑，或口唇紫暗，脉沉涩；3)年龄≥65 岁，性别不限；4)患者知情同意。

1.3 排除标准 1)不符合上述标准者；2)肠道及全身器质性疾病及其他因素导致的便秘；3)年龄小于65 岁；4)对使用药物过敏者；5)合并肝、肾及心脑血管和造血系统严重原发性疾病及精神疾病患者。

2 方法

2.1 治疗方法 中药组：以活血通便汤治疗，当归20 g，桃仁15 g，红花15 g，枳实15 g，柴胡15 g，牛膝15 g，生白术30 g，火麻仁20 g，白芍15 g，生地15 g，生甘草10 g，将上述药物水煎2次浓缩至300 mL分2次餐前30 min温服，每次150 mL，两周为1个疗程，共服用2 个疗程。西药组：枸橼酸莫沙必利分散片(成都康弘药业集团股份有限公司,国药准字：H20031110)5 mg，3 次/日，每次餐前30 min口服，2周为1 个疗程，服用2个疗程。两组患者治疗期间，忌食煎炸生冷食品，鼓励患者多摄取富含粗纤维食物和水果蔬菜，保持心情愉悦舒畅，进行适当体育运动。

2.2 疗效标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[7]评定疗效。

2.3 观察指标 1)Bristol粪便性状评分[8]：根据Bristol大便性状图谱，对两组治疗前后大便性状进行评分，分为0～3级，粪质为粪球：3分；团块状干结：2分；有裂纹：1分；光滑柔软，腊肠状为0分。2)中医主要症状评分：治疗前后对两组患者主要症状(大便干结、腹痛或腹胀、舌质紫暗)按轻、中、重程度分级，分别计2分、4分、6分。

3 结果

3.1 2 组患者疗效比较 见表1。

3.2 2 组患者治疗前后Bristol粪便性状评分比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后Bristol粪便性状评分比较分)

3.3 2 组患者治疗前后主要症状评分比较 见表3。

表3 2组患者治疗前后主要症状评分比较分)

4 讨论

便秘一证，其症状描述最早见于《黄帝内经》，称之为“后下利”“大便难”，并认为便秘的发生与肠中有热、脾胃虚寒、中气不足、肠道气滞等因素有关[9]。《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉。”认为便秘是大肠功能失常导致。《素问·五脏别论》：“魄门亦可五脏使。”认为便秘是与多个脏腑功能失和相关，并非单纯大肠功能失常[10]。大肠的正常传导依靠脾的运化，胃的和降，肺的宣发肃降，肝的疏泄等功能。老年人多脏腑功能减弱，气血不足；脾气虚，则运化功能减退；肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传导无力，糟粕内停化燥；血虚则津枯不能滋润大肠；阴虚则大肠干涩，肠道失润；阳虚失于温煦，阴寒内结；气虚运血无力可致瘀血阻络，瘀血阻于肠道，而引起便秘。阴阳气血亏虚均可致便秘的发生，便秘患者常因粪块长期滞留肠道致大肠气血瘀滞，瘀血与便秘互为因果，血瘀则肠道失于濡养，糟粕与瘀血内结，加重便秘，故活血可破坚逐瘀，使有形之瘀得散，无形之瘀得化，通达肠道，使病情得以缓解。如《辨证录·卷九·大便闭结门》中“人之气血，无可不流通于经络之中，一有拂抑，则气即郁塞不通，血即停住不散，……留于肠胃而成痛，搏结成块，阻住传化之机，隔断糟粕之路，大肠因而不通矣。”李东垣《脾胃论》也有论“治胃中伏火，大便涩秘或干燥不通，全不思食，乃风结血秘，需润燥和血疏风，自然通矣。”表明血瘀与便秘关系密切。李东垣《脾胃论》中也记录了用通幽汤以活血清热、润肠通便法治疗便秘。

基于上述认识，笔者运用血府逐瘀汤加减拟方活血通便汤治疗老年功能性便秘，药用当归味辛、温，入心、肝、脾经，补血活血，润燥滑肠；《本草纲目》中记载：“当归润肠胃，筋骨皮肤”；《本草正》中，“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血……故能祛痛通便，利筋骨，治拘挛、瘫痪、燥、涩等证”；有研究显示当归多糖和当归水煎液改善血虚便秘，疗效显著[11-12]，可能与调节AC-CAMP-PKA信号通路，进而影响结肠AQP8蛋白的表达，抑制近端结肠水分的吸收，及改善大肠腺体和结肠黏膜的萎缩，增加黏膜厚度并增加黏液分泌，从而发挥润肠通便之功有关[13-14]。桃仁味苦、甘、平，归肝、大肠经，破血行瘀，润肠通便；桃仁中含45%脂肪油，可润滑肠道，利于通便。红花味平，性温，归心、肝经，活血通络，助当归活血化瘀，止腹痛。川牛膝，味甘、微苦、平，归肝、肾经，逐瘀通络，引血下行。笔者将血府逐瘀汤原方赤芍改为白芍，取其养阴补血之功效；《别录》谓其；“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶腹痛、腰痛”；有实验证实白芍能显著提高STC小鼠粪便含水量和小肠推进率，提高单位时间排便量，降低STC小鼠结肠VIP、AQP4水平，增加肠道水分并降低肠道平滑肌张力，减少粪便下行阻力，实现通便之功[15]。白术其性温，味甘、苦，归脾胃经，具有健脾益气之功，较大剂量的白术水煎剂能加强豚鼠回肠平滑肌的收缩，并呈量效反应关系[16]；白术尚有明显促进小鼠胃排空及小肠推进作用，并能改善肠道菌群状况[17]。枳实味苦、辛、酸，其性微寒，归脾、胃经，能理气宽胸，行滞除胀；有研究表明，枳实能增加胃肠蠕动，可通过促进大鼠胃泌素、血浆乙酰胆碱、胃动素的分泌和抑制血管活性肠肽的分泌来促进脾虚模型大鼠的胃肠运动[18]。陈皮味辛、苦，性温，归脾肺经，具有理气健脾之功，与枳实配伍，宣散肺气，行脾胃之气，通便；有研究显示陈皮中的有效成分α-萜品醇、柠檬醛、柠檬烯、β-月桂烯等可显著改善机体、血清的相关胃肠激素表达水平[19]。柴胡味苦、平，入肝肺经，疏肝理气解郁，通过疏肝改善抑郁焦虑，调节肠道神经，改善“脑-肠轴”功能，进一步调节便秘；药理实验提示柴胡能够上调抑郁症模型大鼠海马区脑源性神经营养因子的表达，降低抑郁大鼠脑组织中前额叶5-羟色胺和多巴胺含量[20-21]。火麻仁润肠通便，活血，有实验表明能增加小鼠排便次数[22]，增加正常或燥结型便秘模型小鼠的粪便粒数与重量[23]。生地味甘、苦，性寒而入血分，凉血、清热生津。甘草性甘、平，补脾益气，缓急止痛，调和诸药。

纵观全方，当归、白芍既能活血养血，又能润肠通便；大剂量白术，健脾益气通便；枳实、陈皮行气健脾，助破血之功；柴胡疏肝理气，既能行气，又能解郁；桃仁、火麻仁，均能润肠通便又助活血之力；生地助当归养血生津通便；红花、牛膝增强活血之功，引瘀血下行；甘草既能健脾又能调和诸药。诸药合用，活血行气，润肠通便，使瘀去便通。

本文观察结果可见，活血通便汤治疗老年患者功能性便秘效果明显优于西药莫沙必利(92.5% VS 80.0%)(P<0.05)；活血通便汤可明显改善患者大便干结、腹痛或腹胀、舌紫暗等症状，效果好于对照组。提示活血剂为治疗老年便秘的有效用药，为老年便秘的治疗提供了新思路。