清胰化瘀汤保留灌肠配合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

黄秀芹，诸葛玮玮，孙学成，丁银蓉，徐李娟，刘林荣

(浙江省温州医学院附属第一医院消化内科·浙江 温州 325000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是消化科危重症之一[1]。数据统计，全球每年SAP 发病率为5～30/10万人，近年来随着人们生活水平的提高，SAP发病率呈逐年升高趋势。早期肠内营养是治疗SAP的有效手段，及时、有效地进行肠内营养能够减轻全身炎性反应、维持肠屏障功能、减少细菌易位，缩短血尿淀粉酶的恢复时间和住院时间，保护器官功能[2]。然而早期肠内营养过程中若喂养不耐受，会导致早期肠内营养的暂停或中断，使患者无法达到营养目标。研究显示在西医常规治疗的基础上联用中医药辨证治疗能提高SAP的治疗效果，缩短血淀粉酶恢复时间[3]。本研究笔者运用自拟清胰化瘀汤保留灌肠配合早期肠内营养治疗SAP患者获得良好疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院消化内科2018年2月—2020年4月收治的SAP患者76例，随机数字表法分为对照组(西医常规治疗组，38 例)和观察组(西医常规+自拟清胰化瘀汤治疗组，38 例)；其中对照组男性为22 例，女性为16 例；年龄25～71岁，平均(43.17±5.93)岁；病程7～28 h，平均(13.78±2.24)h；致病原因：食源性12例，胆源性17例，大量饮酒5例，高血脂症4例。观察组男性患者20例，女性患者18例；年龄24～72岁，平均(42.88±5.97)岁；病程6～29 h，平均(14.11±2.11)h；致病原因：食源性14例，胆源性16例，大量饮酒5例，高血脂症3例。2组SAP患者一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 诊断标准 1)西医诊断标准参照《2018年美国胃肠病学会指南：急性胰腺炎的初期处理》中相关标准[4]；2)中医辨证标准参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见(2017)》中相关标准，辨证为腑实热结证[5]。

1.3 纳入标准 1)符合上述诊断标准且中医辨证为腑实热结证；2)发病72 h内入院，入院后经治疗血流动力学稳定；3)年龄30～65岁，性别不限；4)家属知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)合并有慢性胰腺炎病史、慢性肝炎、消化道出血、肠梗阻等疾病者：2)合并有严重血液病、创伤性以及自身免疫性SAP等引起脏器衰竭者；3)哺乳期及妊娠妇女；4)灌肠治疗不耐受者。

2 方法

2.1 治疗方法 2组患者均参照SAP相关治疗指南进行常规治疗[4]，包括禁食水、抗感染、胃肠减压、抑制胰酶分泌、补液、保肝、肠外营养、改善微循环等。对照组给予早期肠内营养治疗，根据患者体质量以25 kcal/kg为标准设置，热氮比120～150∶1。经鼻置管，滴注500 mL 37 ℃盐糖水，肠道逐渐适应后按照20～30 mL/h滴注百普力，随后根据耐受情况调至75～100 mL/h。观察组在对照组基础上运用清胰化瘀汤保留灌肠辅助治疗，清胰化瘀汤组方：柴胡15 g、黄芩20 g、大黄15 g、芒硝15 g、栀子15 g、木香5 g、延胡索10 g、赤芍15 g、 丹参15 g、白芍20 g，浓煮去渣后留药约100 mL，温度36℃左右保留灌肠，每天1次，连续治疗1周。

2.2 疗效标准 参照“急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见(2017 年)”[6]中相关疗效标准评定。

2.3 观察指标 1)主要症状评分：观察2组SAP患者治疗前、后发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、大便不通等主要症状，发热37.5～38.0℃为轻度，38.1～39.0℃为中度，>39.0℃为重度；其他症状从轻到重分别记0、2、4、6分[6]。2)血、尿淀粉酶恢复正常时间。3)炎症指标检测：采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP)水平；双抗夹心免疫发光法检测PCT水平；ELISA法检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。

3 结果

3.1 清胰化瘀汤联合西医常规治疗SAP的疗效 见表1。

表1 2 组患者疗效比较[例(%)]

3.2 清胰化瘀汤联合西医常规治疗对SAP患者主要症状的改善效果 见表2。

表2 2 组患者治疗前后主要症状评分比较分)

3.3 清胰化瘀汤联合西医常规治疗对SAP患者血、尿淀粉酶恢复正常的影响 见表3。

表3 2组患者血、尿淀粉酶恢复正常时间比较

3.4 清胰化瘀汤联合西医常规治疗对SAP患者血清CRP、PCT、TNF-α的影响 见表4。

表4 2组患者治疗前后CRP、PCT、TNF-α水平比较

4 讨论

SAP是一种发病机制复杂的急危重症，目前已知胰腺炎病因有酒精性、药源性、饮食性、胆源性等，导致胰腺自身消化、白细胞过度激活,引发胰腺功能障碍以及炎性因子“瀑布”级联反应，严重者可发展成MOF、休克等，最终可致死[7-8]。常规治疗包括抗感染、抑制胰液分泌、改善微循环等，配合早期肠内营养能够提供患者营养、能量，维持肠道菌群平衡，且不造成肠道黏膜损伤，同时能够调节肠道内各类细胞因子水平，降低炎症反应；虽然传统观点认为过早给予肠内营养可能会增加胰腺负担，越来越多的研究证实，根据肠道适应情况控制早期摄入速率，早期肠内营养有助于改善急性重症胰腺炎患者预后[9]。

SAP属于传统中医学“胰瘅”“腹痛”范畴，病因病机为素体肥胖、过食肥甘、长期饮酒、肝胆疾病等致使湿热蕴结中焦、脾胃升降失调，大肠腑气不通，气机壅闭或逆乱，脏腑功能失调，以气滞、血瘀、湿热、食积、酒毒为主，治疗包括泻下通腑、清热解毒、理气化瘀、疏利肝胆。清胰化瘀汤由柴胡、黄芩、大黄、芒硝、栀子、木香、延胡索、丹参、赤芍、陈皮、白芍等组成，方中柴胡疏肝理气止痛，现代研究柴胡有效成分能够解除机体炎症反应，保护肝脏，疏利胆腑[10]；黄芩清热燥湿，善清肺胃、大肠之热毒，黄芩苷可以降低ASP大鼠血清ALT、AMP、IL-6水平和NF-KB的活性，明显减轻肝细胞的损伤[11]；大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通络，大黄有效成分能够阻止胰腺分泌消化液以及胰酶分泌，缓解胆胰管压力，改善胰腺血流量供应，控制胰腺水肿和渗出，减少并发症[12]；芒硝润燥软坚、泻热通便、清火消肿，芒硝具有抑制炎症反应，提高细胞的吞噬作用，缓解胰管、胆管的压力，消除胰腺水肿[13]；栀子泻火除烦、清热利尿、凉血解毒，研究显示栀子有效成分具有保肝利胆、抗炎、降胰酶活性，保护胰腺细胞等作用[14]；木香芳香健胃、行气止痛，木香具有抗炎抑菌、解除平滑肌痉挛、保肝作用[15]；延胡索活血、行气、止痛，延胡索乙素是治疗人体疼痛症状的主要物质[16]；丹参、赤芍化瘀凉血，具有抗炎、清除活性氧、诱导细胞凋亡、改善微循环作用[17]；白芍养血敛阴、柔肝止痛，白芍总苷具有抗炎、镇痛、保肝、抑制炎症反应等作用[18]。中药灌肠可使药物在肠壁足够吸收，增强肠道的润滑性，通过肠道将毒素随大便排出，减轻机体炎症反应，从而快速改善患者发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、大便不通等症状。不经过肝脏肾脏过滤，不良反应，副作用小[19]。

本文观察结果显示，清胰化瘀汤保留灌肠配合早期肠内营养治疗SAP患者可提高疗效，加速症状缓解，促进SAP血、尿淀粉酶恢复正常，减轻炎症反应。