集束化护理干预模式在ICU机械通气后镇痛患者护理中的应用效果

苑玉侠

（丹东市中心医院ICU，辽宁 丹东 118002）

对比医院一般科室患者，ICU患者多数均需经口气管插管机械通气，而强烈的应激环境会导致患者出现明显的心理负担，进一步增加体力消耗，故需预防人机对抗以提升ICU患者的安全性[1]。基于ICU收治患者的特殊性，多采取药物镇痛方式给予患者镇静、镇痛干预。但在实际工作中，不恰当的护理、镇静镇痛可能起到反向效果，增加患者谵妄以及躁动等发生风险。相关研究指出，ICU行机械通气治疗患者在治疗期间的感染发生率达35%，且肺内感染多发生在通气治疗后8 h内或停止机械通气治疗后48 h内，感染后不仅抗生素治疗周期延长，患者住院费用增加，而且感染后对重症患者理化指标及身体状态也造成极大影响，严重时可能危及生命[2-4]。除继发感染外，机械通气治疗患者也是获得性肌无力的高发人群，患者合并谵妄概率高，不仅增加了机械通气治疗时间，而且会延长整个住院时间，继而对患者功能恢复、临床疗效等均产生较大的影响。为减少机械通气对患者应激环境下产生的影响，控制患者负面情绪，在临床治疗时多采用适当镇静药物治疗，以改善患者躁动、烦躁的情绪。所以，临床需强化ICU机械通气患者镇痛期间的护理工作。集束化护理前提是循证医学护理模式，用于ICU护理中可以缩短患者通气时间、提高患者安全性。本研究旨在评价ICU机械通气后镇痛患者护理中运用集束化护理干预模式的预后效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 试验对象选自ICU室，研究起止时间为2019年3～10月，总计78例患者纳入研究。纳入标准[5]：患者或家属自愿参与；患者意识清楚，具有配合能力；镇痛时间＞48 h；患者基线资料完整。排除标准[6]：内分泌系统疾病者；老年痴呆、精神类疾病者；血液系统疾病者；恶性肿瘤疾病者；哮喘等疾病发作者。对此次受试患者分组护理，对照组与集束组ICU患者各39例。对照组患者中男性20例，女性19例；年龄30～65岁，平均（45.50±4.50）岁；疾病类型：急性肺损伤患者以及脓毒症患者各10例，重症胰腺炎以及急性心源性水肿患者各7例，其他患者5例。集束组患者中男性23例，女性16例；年龄28～66岁，平均（45.80±5.20）岁；疾病类型：急性肺损伤患者12例，脓毒症患者9例，重症胰腺炎患者8例，急性心源性水肿患者6例，其他患者4例。对照组与集束组患者疾病类型、性别、年龄比较，P＞0.05，具有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准

1.2 方法 对照组给予机械通气患者常规护理，包括生命体征监测、病情变化观察、血气指标分析、镇痛护理、人工气道护理以及疾病专科护理等[7]。集束组在对照组基础上同时配合集束化护理干预。①组建集束小组。选择若干名ICU专科护理人员，从中选择综合能力强的护理人员任小组长，组织小组成员进行培训，培训内容包括呼吸道科学管理、镇痛评价、机械性排痰、呼吸机相关肺炎理论知识及谵妄筛查量表使用等，定期安排专题知识讲座，分享方案利弊并进行不断修正[8-10]。②集束干预措施。协助患者将床头抬高30°～45°，降低其发生误吸及出现食物逆流情况的发生率，改善患者肺通气能力。为避免患者身体向下滑落，出现背部皮肤刮蹭，可轻微抬高患者胃部，对于病情相对平稳者，每日在固定时间对其进行唤醒，减少镇静药物应用剂量。唤醒计划每日1次，每日9：00停用镇痛药物，患者清醒并进行简单指令性动作，患者脉搏加速且血压上升、躁动情况下说明唤醒成功，在唤醒期间预防意外拔管、坠床事件的发生，唤醒后给予镇痛药，维持Ramsay 2～4级[11]。若患者发生谵妄，需积极处理，护士依据RASS量表、ICU谵妄评估诊断表评估ICU患者的情况，阳性情况下汇报主治医师鉴别诊断，明确ICU患者谵妄原因的基础上进行遵医嘱对症治疗，患者无谵妄情况下于8 h后再次进行评估[12-14]。予以尝试脱机，评估患者身体状况是否可以下机治疗，如短暂脱机后患者出现明显呼吸不畅、气短症状，应立即给予再次机械通气治疗。尝试脱机后，医护人员应密切监测患者生命体征并注意观察临床表现，如躁动、焦虑及人机对抗等，避免出现人为非治疗性拔管事件。观察患者口腔及排便情况，查看是否存在消化性溃疡或出血，可适当予以抑制胃酸分泌药物，如质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂等，避免应激性消化道出血。对于需长时间卧床的患者，应注意协助患者翻身，并适当给予四肢按摩，以促进血液循环，或应用弹力袜或下肢加压泵治疗，避免深静脉血栓形成，对于理化指标尤其凝血指标明显异常患者，提示深静脉血栓发病风险较高，必要时应遵医嘱给予抗凝治疗，药物可选择口服抗血小板聚集或皮下注射低分子肝素钠注射用等。给予每日2次的口腔护理干预，应用氯己定对口内黏膜进行擦拭，如患者口腔内存在较多分泌物，可以予以吸引器将分泌物及痰液吸引干净，操作前后注意护理人员手卫生[17]。此外，对于周身存在多种鼻饲管、引流管患者，还需注意防止管路滑脱。早期活动，小组护士协助ICU患者早期运动，包括协助患者翻身（每2 h翻身1次）、关节被动活动锻炼（每次20 min，每日3次）等；主动活动关节，患者唤醒成功后、恢复良好情况下维持坐起，每次20 min，每日3次；上肢肌力恢复＞3级的情况下医护人员协助患者进行主动功能锻炼，并逐渐增加锻炼时间、强度[9]。

1.3 观察指标 记录两组患者镇痛药物用量、ICU治疗时间、呼吸机应用时间、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）发生率、谵妄发生率、住院时间以及患者满意度调查情况[20]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。计量资料（镇痛药物用量以及治疗时间）采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料（VAP发生率、谵妄发生率、护理满意度）采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAP发生率、谵妄发生率、护理满意度比较 集束组VAP发生率（2.56%vs.15.38%）明显低于对照组，谵妄发生率（10.25%vs.38.46%）明显低于对照组，护理满意度（94.87%vs.76.92%）明显高于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表1。

2.2 两组镇痛药物用量以及治疗时间比较 集束组镇痛药物用量明显少于对照组，ICU治疗时间、呼吸机应用时间、住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组镇痛药物用量以及治疗时间比较（）

表2 两组镇痛药物用量以及治疗时间比较（）

3 讨论

机械通气成功解决了ICU患者的通气障碍问题，可促进肺通气功能的有效恢复，是挽救患者生命安全的主要支持方法之一。当前，随着重症监护学工作的发展，机械通气适应证更为广泛。在机械通气治疗过程中，为了减少气管导管造成的刺激反应、不良体验，需给予患者镇静镇痛处理。如何确保患者的适度镇静状态，一直是ICU护理工作中的重点研究问题[12]。集束干预的基础是循证医学，在结合护理经验、患者个体情况的基础上制订一系列护理方案，对于机械通气患者的镇静镇痛管理效果显著[21]。集束化护理的应用可以减少患者麻醉药物使用剂量、缩短患者机械通气等治疗时间，通过对患者谵妄问题的评估和预防、处理，成功提高了患者的安全性。相关研究指出，集束化护理干预模式用于ICU机械通气后镇痛患者护理中整体护理效果良好，可促进患者的快速康复，提高治疗安全性[22]。

本试验结果显示：集束组呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（2.56%vs.15.38%）明显低于对照组，谵妄发生率（10.25%vs.38.46%）明显低于对照组，护理满意度（94.87%vs.76.92%）明显高于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。集束组镇痛药物用量[（190.00±10.50）mgvs.（201.80±11.30）mg]明显少于对照组，ICU治疗时间[（6.80±1.00）dvs.（9.80±1.20）d]明显短于对照组，呼吸机应用时间[（5.30±1.00）dvs.（7.50±1.00）d]明显短于对照组，住院时间[（14.00±2.50）dvs.（17.00±3.00）d]明显短于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05。此次试验结果和相关研究结果一致[23]。分析原因：集束化护理干根据患者情况经过反复循证医学验证后制订针对性护理措施，如床头抬高可避免患者误吸，平稳血压；每日唤醒，密切监测患者身体各项常规指标及患者病情变化，有助于患者身体尽快恢复，尽早脱机；每日2次口腔护理有助于提升患者舒适感；利用抑制胃酸保护胃黏膜预防消化性溃疡及出血；通过合理摆放体位，定期按摩，扣背排痰等，可确保患者舒适，提升治疗依从性。相关研究亦指出，机械性通气治疗患者的下机时间与并发症发生率具有相关性，脱机越早，则并发症发生率越低[24]。

综上所述，给予ICU机械通气后镇痛患者集束化护理干预可进一步减少镇痛药物用量，缩短患者治疗时间，提高患者安全性与满意度，护理整体效果显著。