父母视角下的不同青少年抑郁障碍家庭功能研究

吴建凡 纪家武 邹晔峰 林丽心 张 颖 林李琼

（福建省福州神经精神病防治院，福建 福州 350007）

非自杀性自我伤害（non-suicidal self-injury，NSSI）是指个体反复造成浅表的但痛苦的躯体表面的损伤[1]。国内外多地调查发现，29.26%～38.5%的青少年有NSSI病史[2-3]。由于青少年抑郁障碍患者焦虑、痛苦更为突出，他们在面对压力又无法调适时，经常会出现激越、言语或行为的攻击，甚至有自伤或伤人行为。而NSSI可能是患者用来缓解抑郁焦虑情绪、减轻烦躁感、避免冲动及应对生活事件的一种不良应对方式[4]。前瞻性研究表明，这种行为是自杀强有力的预测因素[5]。家庭是青少年成长的主要环境，童年创伤[6-7]和父母不良养育方式[8-10]等是NSSI的危险因素，然而疾病本身也使患者的家庭关系产生很大的混乱[11]。《家庭亲密度与适应性量表中文版》（Family Adaptability and Cohesion Scale，Second Edition，Chinese Version，FACESⅡ-CV）由沈其杰、赵靖平、费立鹏等将Olson等于1982年编制的《家庭亲密度与适应性量表（第2版）》翻译而来，并做了信效度和建立国内常模。该量表为自评量表，主要评价两方面的家庭功能：①亲密度，即家庭成员之间的情感联系。②适应性，即家庭体系随家庭处境和家庭不同发展阶段出现的问题而相应改变的能力。FACESⅡ-CV被广泛应用于对不同的家庭类型的比较中，找出在家庭治疗中需要解决的各种问题和评价家庭干预的效果。本量表评估家庭实际亲密度的Cronbach's α系数为0.85，重测信度为0.84；评估家庭理想亲密度的Cronbach's α系数为0.76，重测信度为0.54；评估家庭实际适应性的Cronbach's α系数为0.73，重测信度为0.91；评估家庭理想亲密度的Cronbach's α系数为0.68，重测信度为0.54[12]。《Olson婚姻质量问卷》由美国明尼苏达大学Olson教授等于1981年以已有较好信、效度的“婚前预测问卷（PREPARE）”（Olson，1970）为基础进行编制，能多维角度判别婚姻是否幸福，测出婚姻不幸福的症结，是了解婚姻幸福原因的测评工具。该量表的Cronbach's α系数为0.769，重测信度为0.824[13]。本研究应用FACESⅡ-CV、ENRICH分别评定伴有NSSI和不伴有NSSI的青少年抑郁障碍患者家庭的亲密度和适应性以及父母婚姻质量，评估患者的家庭功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021年8月至2022年5月在福建省福州神经精神病防治院门诊及住院就诊的伴与不伴有NSSI抑郁障碍家庭各30例，将伴有NSSI抑郁障碍患者家庭设定为观察组，将不伴有NSSI抑郁障碍患者家庭设定为对照组。纳入标准：①NSSI及抑郁障碍的诊断参照DSM5诊断标准。②由2名主治及以上医师对患者进行诊断。③年龄≤18岁。④所有试验对象能完全理解问卷内容，并能独立完成测评。⑤来自核心家庭或者主干家庭，患者大部分时间与父母共同生活，无长期寄养史。⑥获得知情同意并签字。排除标准：①患有器质性精神病、神经发育障碍、精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、双相情感障碍、边缘性人格障碍等其他精神障碍。②既往有真实自杀意图。③父母有器质性精神病、神经发育障碍、精神分裂症谱系及其他精神病性障碍、双相情感障碍、重性抑郁障碍。④患者父母年龄＞60岁。两组受调查家属的年龄、学历、婚姻状况、家庭年收入、家庭人口数以及患者年龄等方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。该临床研究符合赫尔辛基宣言，经福建省福州神经精神病防治院医学伦理委员会审批同意（2021伦审第13号）后开展。

1.2 方法 征得知情同意后分别给予两组家属评定FACESⅡ-CV及ENRICH。FACESⅡ-CV分为2个部分，各有30个项目，按1（不是）～5（总是）级评分，分别评估家庭理想和实际的亲密度和适应性，计算各分量表得分，得分越高表示家庭亲密度和适应性越高。ENRICH由124道关于夫妻生活的问题组成，每1个条目亦采用5分制进行评分，对负性条目从“确实是这样”到“确实不是这样”按1～5分进行评分，正性条目则按5～1分进行评分，分别从婚姻满意度、性格相容性、夫妻交流、解决冲突的方式、经济安排、业余活动、性生活、子女和婚姻、与亲友的关系、角色平等性、信仰一致性等方面对婚姻质量进行评估，得分越低表明婚姻质量越差。

1.3 统计学处理 所有数据均用SPSS 26.0统计软件分析，先对各组数据进行正态性分布和方差齐性检验，计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实际亲密度、适应性与常模间比较 两组实际亲密度分值和常模对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组实际适应性分值均低于常模，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组实际亲密度、适应性与常模间比较（）

表1 两组实际亲密度、适应性与常模间比较（）

2.2 两组实际、理想亲密度、适应性比较 观察组的理想亲密度、适应性、实际亲密度和对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的实际适应性分值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组实际、理想亲密度、适应性比较（）

表2 两组实际、理想亲密度、适应性比较（）

2.3 两组实际亲密度、适应性和理想亲密度、适应性比较 两组实际值和理想值比较，观察组的适应性的实际值低于理想值，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的亲密度，对照组的亲密度、适应性的理想值和实际值比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组实际亲密度、适应性和理想亲密度、适应性比较（）

表3 两组实际亲密度、适应性和理想亲密度、适应性比较（）

2.4 两组患者父亲间及与常模之间的Olson婚姻质量问卷各项之间的比较 对研究对象中的父亲调查表明，两组在婚姻满意度、性格相容性、夫妻交流、经济安排、业余活动、子女和婚姻、与亲友的关系、信仰一致性等方面均差于常模，差异有统计学意义（P＜0.05）。除上述外，在解决冲突的方式、性生活方面观察组差于常模，差异有统计学意义（P＜0.05）；而对照组与常模对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的解决冲突的方式得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者父亲间及与常模之间的Olson婚姻质量问卷各项之间的比较（）

表4 两组患者父亲间及与常模之间的Olson婚姻质量问卷各项之间的比较（）

注：aP＜0.05，bP＜0.01。

2.5 两组患者母亲间及与常模之间的Olson 婚姻质量问卷各项之间的比较 对研究对象中的母亲调查表明，两组在性格相容性、经济安排、子女和婚姻、与亲友的关系、信仰一致性等方面均差于常模，差异有统计学意义（P＜0.05）。除上述外，在婚姻满意度、夫妻交流、解决冲突的方式、业余活动、性生活方面观察组差于常模，差异有统计学意义（P＜0.05）；而对照组组与常模对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的解决冲突的方式得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者母亲间及与常模之间的Olson婚姻质量问卷各项之间的比较（）

表5 两组患者母亲间及与常模之间的Olson婚姻质量问卷各项之间的比较（）

注：aP＜0.05，bP＜0.01。

3 讨论

个体家庭关系的质量好坏，融洽灵活的家庭关系对于个体的身心发展具有重大影响[14]。国外的1项进行严重抑郁发作的脆弱性模型试验表明，抑郁障碍和患者家庭的适应性及亲密度相关，风险因素的积累使患者患病的机会加倍[15]。另外有针对青少年抑郁症非自杀自伤行为危险因素分析的研究表明，NSSI组的家庭亲密度和家庭适应性得分显著低于非NSSI组[16]。但这些家庭环境的调查系对患者进行调查，因家庭不同成员视角的差异及患者受疾病的影响，对其家庭环境的评价可能过于苛刻。此外，家庭关系中除亲子关系外，父母之间的关系也是非常重要的，若仅以患者的视角进行家庭治疗，而忽略了父母之间的关系及父母对家庭的互动之间的影响，可能会引起家属不适，甚至影响临床工作者和家属的关系。

本研究发现，不论是否伴有NSSI的青少年抑郁障碍的家庭，其家庭适应性均低于常模。这可能是由于青少年患者在分离个体化过程中独立意识增强，虽然家属急于调整教养方式，且由于既往习惯的沟通模式和缺乏方向，调整结果容易适得其反，出现家庭适应性困难。两组家庭的亲密度和常模比较无明显差异，说明即使在患病情况下，家庭的支持并未降低，或者原先家庭的亲密度稍差，但由于家庭面对共同的困难时，父母间可能抛弃原先的认知差异，共同应对疾病，导致亲密度增强甚至纠缠，而非过于疏远。这也提示并非亲子关系越紧密，青少年越不容易出现抑郁障碍。因为当父亲或母亲其中一方为孩子付出较多的亲子时间时，往往意味着另一方在家庭养育中的缺位或责任转移，这会引起家庭分工的矛盾和争端[17]。

与不伴有NSSI的抑郁障碍的青少年家庭相比，伴有NSSI患者家庭的实际适应性更差，说明该类家庭应对家庭变故，做出相应调整来解决问题的能力更差。伴有NSSI的抑郁障碍的患者家属对其家庭的实际适应性与理想之间的差异更加明显，说明该类被调查者对家庭解决问题能力更加不满。

对患者的父亲或母亲使用《婚姻质量评估量表》调查，均表明不论是否伴有NSSI，患者父母之间性格相容性、经济安排、子女和婚姻、与亲友的关系、信仰一致性等方面的功能均较一般家庭差，说明抑郁障碍的原生家庭夫妻间诸多因素均不如普通家庭。但不伴有NSSI的患者父母间的解决冲突的方式、性生活和普通家庭无异，伴有NSSI家庭中父母的解决冲突的方式、性生活明显更加糟糕，这也与《家庭的适应性和亲密度》的调查中显示家庭实际适应能力差的结果相互印证，说明NSSI家庭不但解决教养中遇到问题能力差，而且其父母本身在解决婚姻中遇到的问题的能力也很差。而性生活方面的不满可能是诸多差异和不满的一个体现。

此外，家庭功能与青少年抑郁症状之间存在循环效应[18]。青少年抑郁障碍和其家庭有千丝万缕的联系，一部分原因可能是养育者本身情绪及行为控制障碍导致管教僵化，另一部分原因为患者本身的因素导致教养困难，且二者多互为因果。对任何一方的苛责，都可能使其失去对临床工作者的信任，对治疗产生负面影响。如何客观地把家庭现状呈现给患者（来访者）及其家属，是在和家庭接洽过程中一项非常重要的工作，因此帮助家庭寻找适当转变的方法变的十分重要。在研究过程中发现部分家属能根据量表条目进行适当调整后，缓和夫妻及亲子关系，能帮助患者病情恢复，但是否有指导意义需要另行研究。临床上发现患者对家属的管教方式埋怨多，本研究通过对家属进行评定可在一定程度上排除患者目前精神状态对结果的干扰。本研究尚不能发现两组家庭及婚姻关系中的其他因子是否有差异，可能原因是样本量少，样本来源单一，均为在三级专科精神病医院就诊的门诊或住院患者，对家属家庭亲密度和适应性的评定未能评定全部家属，可能存在抽样偏倚。