免电热条件下行单孔腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术对卵巢成熟性畸胎瘤患者卵巢储备功能的影响▲

黄伟容 韦利英 韦仕洋 刘媛媛 吴玉英 赵仁峰

(广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院妇科，广西南宁市 530021)

卵巢成熟性畸胎瘤是常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤的10%～20%，可发生于任何年龄段，以20～40岁多见，腹腔镜行肿瘤剥除术是其重要的治疗手段。有研究表明，在腹腔镜肿瘤剥除术中使用电热设备进行切割、电凝等操作会导致患者术后卵巢储备功能下降，只有部分患者在术后一段时间后卵巢储备功能可恢复[1-2]。近年来，单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)发展迅速，已被广泛应用于临床，其在接受卵巢畸胎瘤剥除术治疗的卵巢畸胎瘤患者中的应用已被证实是安全可行的[3]，但其对患者术后卵巢储备功能的影响目前鲜见研究报告。本研究探讨免电热条件下行单孔腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术对卵巢成熟性畸胎瘤患者卵巢储备功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2020年6月我院收治的B超检查提示为卵巢成熟性畸胎瘤的60例患者作为研究对象。纳入标准：(1)至少2次彩超检查结果提示为单侧或双侧卵巢畸胎瘤，直径大小为4～10 cm；(2)术前月经规律，半年内未口服激素类药物或未服用其他影响卵巢功能的药物；(3)均有生育要求；(4)无其他内分泌疾病(如甲亢、甲减)或全身性疾病；(5)术后病理证实为卵巢成熟性畸胎瘤。排除标准：(1)术前血清肿瘤标记物、B超(必要时行盆腔CT或MRI检查)初步提示卵巢恶性肿瘤，或合并子宫肌瘤需同时进行手术的患者；(2)术前性激素六项提示已有卵巢储备功能减退者。患者年龄18～40(25.15±2.91)岁，体质指数18.90～27.5(21.13±3.27)kg/m2，卵巢囊肿直径46.00～95.00(74.11±7.54)mm；单侧卵巢囊肿51例，双侧卵巢囊肿9例；4例既往有腹部手术史。

1.2 手术方法 患者均在全身麻醉下进行手术。术前留置尿管，均采用平卧头低臀高手术体位。于脐部做一长约2.5 cm的手术切口，根据患者脐部形态选择纵向或横向切口，置入单孔腹腔镜操作通道[康基公司生产，单孔腹腔镜专用一次性套管穿刺器(薄膜型)，型号：XV型套装AQ]，通道建立成功后置入腹腔镜，探查盆腔情况，分离粘连，暴露卵巢囊肿，使用剪刀冷刀切开囊肿表面的卵巢皮质，找到囊肿边界并剥除，尽量避免手术操作引起囊肿破裂，如发生囊肿破裂应尽快吸取干净避免污染盆腔以外的腹腔，剥除后冲洗创面，立即予2-0抗菌薇乔线缝合创面，恢复解剖结构，将囊肿标本装袋后自脐部通道取出，使用大量生理盐水冲洗盆腔，确定无出血后缝皮结束手术。术中CO2气腹压力维持在15 mmHg以下，不使用单极、双极、超声刀、PK刀等电热设备进行卵巢创面切割及电凝止血，剥除囊肿过程如遇剥离面出血明显时可采用缝合止血。

1.3 观察指标 (1)记录患者的手术情况(手术时间、术中出血量、中转多孔腹腔镜及中转开腹例数)及术后恢复情况(并发症、肛门排气时间、住院时间、切口情况)。(2)术后随访6个月，分别于术前、术后1个月、术后3个月和术后6个月，于患者月经来潮后2～3 d抽取空腹外周静脉血2～3 mL，并于当天送检，检测患者血清抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇水平，于同日行彩超检查观察卵巢窦卵泡数(antral follicle count,AFC)。(3)将患者按卵巢畸胎瘤侧数分为单侧组和双侧组，比较两组患者的手术情况、手术前后卵巢储备功能变化及发生卵巢储备功能减退的情况。符合以下指标考虑卵巢储备功能减退[4]：FSH>10 mIU/L,或雌二醇>80 pg/mL,或FSH/LH>3.6，AFC<3个。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数表示，比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者手术情况及术后恢复情况 所有患者均顺利完成手术，无中转多孔腹腔镜及开腹手术。手术时间为50.00～135.00(67.15±3.91)min，术中出血量为80.00～400.00(158.82±29.13)mL；术后均无须转重症医学科治疗；55例患者在术后24 h内肛门排气，5例在术后48 h内肛门排气；所有患者均顺利出院，无明显并发症，住院时间为4～9(5.28±1.31)d。术后随访所有病例脐部切口均为Ⅰ/甲级愈合。

2.2 患者手术前后卵巢储备功能指标的变化 所有患者术后均获得随访，患者术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月的FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 患者手术前后卵巢储备功能指标的比较(x±s)

2.3 单侧组与双侧组临床指标的比较 单侧组、双侧组患者的年龄、囊肿直径、手术时间、术中出血量差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。两组患者的FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC差异亦均无统计学意义(均P>0.05)，两组上述指标均无随时间变化的趋势(均P>0.05)，时间与分组均无交互作用(均P>0.05)，见表3。术后共有4例患者发生卵巢储备功能减退，其中单侧组及双侧组各2例，两组卵巢储备功能减退发生率差异无统计学意义(P=0.103，Fisher确切概率法)。

表2 两组患者一般资料的比较(x±s)

表3 两组患者手术前后卵巢储备功能指标的比较(x±s)

3 讨 论

卵巢成熟性畸胎瘤是在年轻女性中常见的卵巢良性肿瘤，手术是其主要的治疗手段，其中腹腔镜手术已成为目前临床上治疗卵巢良性囊肿的标准术式，有研究显示，即使巨大囊肿亦可使用腹腔镜技术完成手术，但其可行性和安全性需更多研究证实[5-7]。LESS是近年兴起的一项手术技术，因其只在脐部做一长为2.0～2.5 cm的手术切口，较传统多孔腹腔镜具有更佳的美容效果，因而得到年轻患者的青睐。本组60例卵巢畸胎瘤患者均在免电热条件下成功进行单孔腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术，无中转多孔腹腔镜及中转开腹病例，无术后转重症医学科治疗病例，手术时间为(67.15±3.91)min，术中出血量为(158.82±29.13)mL，术后无严重并发症发生，这提示该术式治疗卵巢成熟性畸胎瘤是安全、有效的。理论上双侧卵巢畸胎瘤剥除的手术时间会比单侧卵巢畸胎瘤更长，但手术时间亦与肿瘤直径大小、成分结构、盆腔粘连、术者熟练程度等因素有关，单侧卵巢畸胎瘤患者如肿瘤直径较大、含骨质成分多，手术时间并不比含较多脂质成分的双侧卵巢畸胎瘤患者短。本研究中，单侧组手术时间短于双侧组，但差异无统计学意义(P>0.05)，与既往研究结果[8]相似。此外，与传统的多孔腹腔镜的切口相比，LESS的脐部单一切口相对较大，即使瘤体含骨质成分较多，装袋的畸胎瘤标本亦更容易取出腹腔，从而减少手术时间。

卵巢储备功能下降是指卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，导致生育能力下降[9]，评估卵巢储备功能的常用指标包括FSH、LH、雌二醇、AMH水平及AFC[10]。有学者发现，卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中容易切除正常的卵巢皮质组织，即使手术由经验丰富的医师操作，术后大部分病理标本仍可看到一定量的正常卵巢皮质组织[11]。同时，大量研究表明使用电热设备进行卵巢电热切割、电凝止血，可导致术后卵巢储备功能下降，而避免使用各种电热设备进行电凝止血可减少术后卵巢储备功能下降的发生[12-16]。本研究对60例卵巢畸胎瘤患者进行单孔腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术，术中均不使用单极、双极、超声刀、PK刀等电热设备进行卵巢创面切割及电凝止血，结果显示，与术前比较，所有患者术后1个月、3个月、6个月均未出现明显的卵巢储备功能下降(P>0.05)；进一步分析发现单侧组和双侧组患者术后1个月、3个月、6个月的卵巢储备功能与术前相比亦未出现明显下降，且两组术后卵巢储备功能减退发生率差异亦无统计学意义(均P>0.05)。这提示在免电热条件下行单孔腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术对卵巢成熟性畸胎瘤患者术后卵巢储备功能可能有较好的保护作用，术后未发生明显的卵巢储备功能下降。考虑可能原因是：在免电热条件下进行手术避免了电热产生的不良外力影响，同时成熟性畸胎瘤与正常卵巢组织分界清晰，正常卵巢皮质组织解剖分层明显，术中剥除正常卵巢组织的可能性较小，几乎保存了全部正常卵巢皮质，为术后卵巢储备功能提供了结构基础，更好地保护受术者的生育力。有研究表明，双侧囊肿是术后发生卵巢储备功能下降的独立危险因素，且双侧卵巢囊肿剥除术较单侧者更容易发生卵巢储备功能下降[17]。本研究结果与上述研究结果不一致，不排除本研究中双侧组病例数较少所致，今后需要扩大病例数进一步研究。

综上所述，在免电热条件下行单孔腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术治疗卵巢成熟性畸胎瘤患者是安全可行的，对患者术后卵巢储备功能无明显影响，值得临床推广。