血栓弹力图参数对急性脑梗死严重程度的评估价值▲

张苏伟 范丽英 李佳真

(1 汕头市中心医院检验科，广东省汕头市 515041；2 汕头市第二人民医院检验科，广东省汕头市 515041)

急性脑梗死是一种常见的心脑血管系统疾病，是多方面原因造成的局部脑组织缺血缺氧，血流循环紊乱，进而产生的神经系统损伤。近年来，急性脑梗死的发病率、致残率和死亡率不断攀升，严重威胁着人们的身体健康和生活质量，对个人、家庭、社会都造成了极大的经济负担，且患者呈现年轻化趋势。研究表明，动脉粥样硬化和血栓形成是急性脑梗死发生和发展的主要病理机制，在各种危险因素的作用下动脉粥样硬化斑块形成，进而导致血管内膜损伤、血小板黏附和聚集、血栓形成，导致脑梗死的发生[1]。相关研究亦指出，血小板异常活化、凝血系统失调及纤溶系统失衡是脑血栓形成的主要作用机制[2]。因此，监测和评估急性脑梗死患者的凝血功能、纤溶情况至关重要，这对指导急性脑梗死患者的临床治疗具有重要意义。尤其对于重度急性脑梗死患者，快速识别其病情进展，尽早采取治疗措施，对其预后具有重要意义。

血栓弹力图(thromboelastography，TEG)通过模拟机体内血液凝固的整个动态过程来检测患者凝血功能，并以图像方式呈现。与常规凝血功能检测相比，TEG能更直观、更真实地反映出一定时间内受检者体内凝血功能的变化[3]。目前，TEG的临床应用逐渐增多，但关于采用TEG参数诊断急性脑梗死患者还未有统一的标准，特别是对于重度急性脑梗死的诊断价值更是少有报告。因此，本研究比较不同严重程度的急性脑梗死患者的TEG参数差异，探讨TEG参数对轻/中度与重度急性脑梗死的鉴别价值，以期为临床诊断重度急性脑梗死提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月1日至2021年3月10日汕头市中心医院神经内科及神经外科收治的278例急性脑梗死患者，回顾分析其临床资料。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》[4]中有关急性脑梗死的诊断标准；(2)经头颅CT或MRI证实；(3)发病48 h以内。排除标准：(1)合并严重的循环系统疾病，风湿病和免疫系统疾病，严重心、肝、肾病，恶性肿瘤，以及严重精神障碍疾病患者；(2)存在酗酒史的患者；(3)应用溶栓药物等对凝血功能指标产生影响的患者；(4)病例资料不全者。根据美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分[5]将患者分为3组：轻度组(NIHSS评分<4分)、中度组(4分≤NIHSS评分<15分)和重度组(NIHSS评分≥15分)。3组患者基线资料见表1。

表1 3组患者基线资料情况

1.2 检测方法 所有患者于入院次日清晨采集静脉血，行TEG检查。主要操作步骤：选用北京乐普CFMS TEG仪及其配套试剂，在常温下，在含高岭土激活剂的瓶子中加入1.0 mL抗凝血,拧紧瓶盖，颠倒混匀5次，静置5 min；于TEG仪杯架上安装旋转测量杯，杯内加入混合20.0 μL氯化钙和340.0 μL高岭土的抗凝血，然后开始检测。检测结束后，将检测结果传输至电脑，采用CFMS软件输出TEG曲线图及相关数据。

1.3 观察指标

1.3.1 凝血反应时间：凝血反应时间(coagulation reaction time,R)为从TEG曲线开端至曲线振幅达到2.0 mm的所用时长，代表TEG仪检测到第一个血凝块形成之前所用的时间，也可以作为代表机体在启动凝血系统时所需要的时间，体现了凝血因子和抑制因子间的动态平衡[4]。R的参考值为5～10 min。

1.3.2 凝血形成时间：凝血形成时间(K值)为从R时间终点(即振幅为2.0 mm时)至曲线振幅达到20.0 mm所耗时长，反映了凝血块形成的活动速率，主要体现纤维蛋白原的功能状况。K值的参考值为1～3 min。

1.3.3 凝固角：凝固角(α角)为图像曲线切线与水平线的夹角，其大小与K值关系密切，两者均能够体现血凝块的聚合速度，但α角在极度低凝状态下比K值更直观。α角的参考值为53°～72°。

1.3.4 最大振幅：最大振幅(maximum amplitude，MA)即最大血块硬度，反映血凝块的最大强度及形成的稳定性，主要受血小板影响。MA的参考值为50.0～70.0 mm。

1.3.5 凝血综合指数：凝血综合指数(coagulation index,CI)为全面评估患者机体凝血功能状态的指标[7]。CI值的计算公式为CI=-0.6516R-0.3772K+0.1224MA+0.0758α-7.7922，CI的参考值为-3～3。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以[M(QR)]表示，比较采用非参数检验。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评估TEG参数对轻/中度与重度急性脑梗死的鉴别价值。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同严重程度的急性脑梗死患者TEG参数比较 重度组患者R、K值均短于轻、中度组，α角、MA均大于轻、中度组(均P<0.01)。中度组与轻度组R、K值、α角、MA比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。3组CI差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同严重程度的急性脑梗死患者TEG参数比较

2.2 TEG各参数对轻/中度与重度急性脑梗死的鉴别价值 ROC曲线分析结果显示，R诊断重度急性脑梗死的曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.860(95%CI：0.792,0.928；P<0.001)，K值诊断重度急性脑梗死的AUC为0.779(95%CI：0.662,0.896；P<0.001)，α角诊断重度脑梗死的AUC为0.831(95%CI：0.755,0.906；P<0.001)，MA诊断重度脑梗死的AUC为0.823(95%CI：0.748,0.898；P<0.001)；以约登指数最大值为临界点，R、K值、α角、MA的最佳截断值分别为4.35 min、1.35 min、71.15°、61.65 mm，R对重度急性脑梗死的诊断灵敏度和特异度分别为100.00%和60.82%，K值的诊断灵敏度和特异度分别为73.68%和66.70%，α角的诊断灵敏度和特异度分别为84.21%和75.44%，MA的诊断灵敏度和特异度分别为94.65%和66.11%;其中，R的诊断灵敏度最高,α角的诊断特异度最高。见图1。

图1 TEG各参数鉴别诊断轻/中度与重度急性脑梗死的ROC曲线

3 讨 论

常规凝血功能试验检测的是凝血过程中的某个环节，不能反映患者的凝血全貌，因此可能会出现常规凝血功能检测结果显示正常，但实际机体的血液凝固整体状态异常的情况[6]。此外，由于常规凝血功能检测结果容易受肝素类物质影响，故其应用于急性脑梗死进展的评估存在一定的局限性。TEG依据血液凝块在形成、溶解过程中的速度变化情况和弹性强度变化情况，在体外模拟血流过程[7]；通过监测凝血因子激活、血小板聚集、纤维蛋白溶解聚合等血液凝固过程的动态变化情况，完整、真实地记录自凝血开始至血凝块形成及纤维蛋白聚合的全过程[8]。TEG检测操作简单便捷，检测时间短，血液标本用量少，检测结果不受肝素类物质影响，可全面、精准地判断患者体内的血液凝固性改变情况。本研究结果显示，重度组患者R、K值均短于轻、中度组，α角、MA均大于轻、中度组(均P<0.01)，表明急性脑梗死发展末期患者体内的高凝状态愈加明显。因为R反映的是凝血系统启动至纤维蛋白形成的所耗时长，脑血管病变患者动脉多发粥样硬化性改变，在各种因素刺激下,凝血因子被激活，R缩短，加速血栓形成[9]。发生动脉粥样硬化后，血小板大量聚集在脑组织病变部位，其活性不断增强并释放大量活性物质，进而再次促进血小板凝集，如此形成负反馈；急性脑梗死患者血管内存在易损性斑块，当斑块在血管内崩解后，纤维蛋白原水平升高[10-11]，而K值与纤维蛋白原相关联，其随纤维蛋白原增多而缩短。因此重度急性脑梗死患者的K值明显缩短。α角是R到K值形成的斜角，与K值密切相关，反映纤维蛋白交联反应的速率，可因纤维蛋白情况及血小板功能变化而发生改变；MA反映的是纤维蛋白原-血小板凝块的最高强度。因此，随着急性脑梗死病情进展，α角、MA增大，提示体内高凝状态，促进血栓形成。传统凝血功能试验中，由于凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间分别检测外源性和内源性凝血途径的改变情况，反映的是各自独立的凝血级联反应，无法用于评估凝血系统各组分之间的相互作用，故在评估急性脑梗死进展过程中的凝血状态方面，TEG参数比常规凝血指标更有优势。TEG参数对评估急性脑梗死进展有一定的作用，能较精准评估重度急性脑梗死凝血状态的改变，有助于临床医师对患者病情严重程度的快速判断。

此外，本研究结果显示，当R<4.35 min、K值<1.35 min、α角>71.15°、MA>61.65 mm时，其诊断重度急性脑梗死的AUC均在0.75以上，且有较高的灵敏度和特异度。R的缩短提示凝血因子数量的增多或活性增强，抗凝物质的活性减低或大量消耗，R越小，反映患者处于更严重的高凝状态，提示发生重度急性脑梗死的风险增加。K值的缩短和α角增大体现了纤维蛋白原与重度型急性脑梗死的相关性。纤维蛋白原是影响血液黏稠度的主要指标之一，其水平升高是脑血栓形成的高危因素[12]。随着纤维蛋白原水平升高，血栓不断增大，血管狭窄进一步加重，血供减少，从而导致急性脑梗死的进一步发展。MA是血凝块能够达到的最大强度，反映了纤维蛋白原和血小板形成凝块的最大强度和稳定性，也反映了血小板的数量和功能以及血小板与纤维蛋白原的相互作用。作为功能性指标，MA和α角在反映凝血功能异常上较血小板计数、纤维蛋白原更敏感[13]。因此，TEG参数可用于快速鉴别轻/中度与重度急性脑梗死，有助于及时控制病情恶化从而改善患者的预后。

综上所述，急性脑梗死患者的TEG参数可作为评估急性脑梗死严重程度的实验室指标，对轻/中度与重度急性脑梗死具有较高的鉴别诊断价值。采用TEG参数联合常规凝血功能指标对急性脑梗死患者的凝血状态进行快速准确的早期评估分级，有助于指导临床尽早实施有效的个体化干预治疗，从而有效控制病情的发生和发展，改善患者预后。同时，其或可为脑梗死患者凝血状态的研究和抗血栓药物的研发奠定一定的研究基础。