老年2型糖尿病患者压力知觉影响身心健康的心理机制▲

曾琪烽 吴 彬 赵同领 温彬斌 管慧娴 陈艳彬 蒋菲菲 陈维芳 易 娜

(1 广西中医药大学护理学院，广西南宁市 530001；2 广西中医药大学第一附属医院内分泌科，广西南宁市 530023；3 广西医科大学发展规划处，广西南宁市 530021)

国际糖尿病联盟的调查数据显示，2018年我国65岁及以上老年糖尿病患者人数约为3 550万，居全球首位，占全球老年糖尿病患者人数的1/4[1]。随着疾病进展，老年糖尿病患者容易发生糖尿病大血管病变、糖尿病肾病等严重并发症[2-3]，这不仅给患者带来巨大的经济负担，而且给患者造成沉重的心理压力，严重影响患者的身心健康[4-6]。拉扎勒斯的压力与应对理论认为，环境刺激或事件经过个体认知评价，威胁或伤害到个体的健康，并且超过可获得的应对资源，则个体知觉到压力[7]。情绪是压力的反应部分，可使个体更好地理解自身与环境的相互作用[8]。应对是由威胁或伤害的情绪反应激发，其可以缓解压力，产生新的适应性行为、生活观念、身心健康[9-10]。根据压力与应对理论，压力可能通过情绪和应对形成的中介链[11]，间接影响个体的身心健康。既往研究显示，压力可直接影响个体的情绪、应对方式、身心健康，而情绪和应对方式也可直接影响个体的身心健康，应对方式又可作为情绪的结果变量[12-16]。压力是否通过情绪、应对方式等中介变量间接影响身心健康，以及压力如何影响身心健康，目前尚未见有相关的实证研究。本研究以老年2型糖尿病患者为研究对象，分析压力知觉影响身心健康的心理机制，旨在为老年2型糖尿病患者身心健康的临床干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 假设路径和研究思路 根据拉扎勒斯的压力与应对理论和既往研究成果[17-19]，共提出6个假设路径： H1指压力知觉直接影响身心健康；H2指正负性情绪直接影响身心健康；H3指应对方式直接影响身心健康；H4指压力知觉通过正负性情绪间接影响身心健康；H5指压力知觉通过应对方式间接影响身心健康；H6指压力知觉通过正负性情绪和应对方式形成的中介链间接影响身心健康。本研究将压力知觉作为外生变量，正负性情绪和应对方式作为内生变量，将身心健康作为最终结果变量，构建压力知觉影响身心健康的路径模型(图1)，利用调查数据拟合路径模型。

图1 压力知觉影响身心健康的假设路径模型

1.2 调查对象 采用便利抽样法选取2020年3～12月在南宁市某三级甲等医院两个院区内分泌科住院治疗的316例老年2型糖尿病患者作为调查对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合WHO提出的2型糖尿病诊断标准[20]，包括首次确诊和非首次确诊的2型糖尿病患者。排除标准：(1)视听障碍、认知障碍者；(2)存在严重的心脑血管疾病及精神疾病者。其中，男性178例(56.3%)、女性138例(43.7%)，年龄60～88岁；已婚 232 例(73.4%)，丧偶或离异84 例(26.6%)；受教育程度为初中及以下152例(48.1%)，高中及中专98例(31.0%)，大专及以上66例(20.9%)；个人月收入<2 000元 93例(29.4%)，2 001～3 000元158例(50.0%)，>3 000元65例(20.6%)。所有患者均对本研究知情同意，自愿参加本研究，本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.3 研究工具

1.3.1 一般人口学调查问卷 ：一般人口学调查问卷包括患者的年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、个人月收入等。

1.3.2 中文版压力知觉量表：采用杨廷忠教授修订的中文版压力知觉量表(Chinese Version of Perceived Stress Scale,CPSS)[21]评估患者的压力知觉情况。CPSS是评价个体整体压力知觉情况的一种工具，该量表采用5点计分(1～5分)，由14个反映压力的紧张感和失控感的条目组成，分数范围为14～70分，分值越高表明个体整体压力知觉越大。原量表Cronbach α系数为0.78，在本研究中为0.80。

1.3.3 正性负性情绪量表：采用正性负性情绪量表(Positive and Negative Affect Schedule,PANAS)[22]评估患者的正性情绪和负性情绪，包含正性情绪量表和负性情绪量表，其中正性情绪量表由描述正性情绪的10个形容词组成，负性情绪量表由描述负性情绪的10个形容词组成。被调查者根据自己近1～2周的实际情况进行回答，每个条目有“几乎没有”“比较少”“中等程度”“比较多”“极其多”5个选项，相应的评分为1、2、3、4、5分。中文版的正性情绪量表、负性情绪量表的Cronbach α系数分别为0.85、0.83，在本研究中分别为0.88、0.86。

1.3.4 简易应对方式问卷：采用简易应对方式问卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)评估患者的应对水平。SCSQ为自评量表，包括消极应对和积极应对两个维度，采用4级评分，共20个条目，每个条目有“不采用”“偶尔采用”“有时采用”“经常采用”4个选项，相应的评分为0、1、2、3分，受试者根据自己情况进行选择，量表结果分为积极应对维度平均分和消极应对维度平均分[23]。原量表积极应对维度、消极应对维度的Cronbach α系数分别为0.89、0.78，在本研究中分别为0.83、0.73。

1.3.5 WHO五项身心健康指标：采用WHO五项身心健康指标(WHO Five-Item Well-Being Index，WHO-5)[24]评估患者的身心健康水平。WHO-5中文版量表共5个条目，所有条目均为正向条目。被测试者根据自己最近2周的情况填写问卷，选项从0分(没有)至5分(一直)，最后相加得到总分，范围0～25分，总分越高表明身心越健康。本研究中该量表的Cronbach α系数为0.88。

1.4 资料收集方法 研究者通过面对面的方式，采用统一的指导语询问患者，然后由患者独立填写，无法亲自填写问卷者，由调查者逐一陈述问题并协助作答。问卷填写结束后，立即对问卷内容进行审查，及时补充遗漏项目，完善调查信息。本次调查共发放调查问卷316份，最终有效回收问卷316份，回收率为100%。

1.5 统计学分析 应用EpiData 3.1软件，双人核对录入数据。使用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较单因素方差分析，两变量间的相关分析采用Pearson检验，以P<0.05为差异有统计学意义。使用AMOS17.0软件进行路径分析。

2 结 果

2.1 不同身心健康水平老年2型糖尿病患者的心理行为差异 应用可视离散化法，根据WHO-5中文版量表总分将患者分为身心健康水平高分组57例(总分>均数+1个标准差)、中间组205例(均数-1个标准差<总分<均数+1个标准差)、低分组54例(总分<均数-1个标准差)。除SCSQ的消极应对维度得分外，3组的CPSS得分、PANAS的正性情绪和负性情绪量表得分、SCSQ的积极应对维度得分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中，高分组、中间组、低分组的CPSS得分、PANAS的负性情绪量表得分均依次升高，PANAS的正性情绪量表得分、SCSQ的积极应对维度得分均依次降低(均P<0.05)。见表1。

表1 不同身心健康水平老年2型糖尿病患者CPSS、PANAS、SCSQ得分的比较(x±s，分)

2.2 老年2型糖尿病患者的身心健康水平与压力知觉、正负性情绪、应对方式的相关性 老年2型糖尿病患者的WHO-5中文版量表总分与PANAS的正性情绪量表得分、SCSQ的积极应对维度得分均呈正相关，与CPSS得分、PANAS的负性情绪量表得分呈负相关(均P<0.05)，但与SCSQ的消极应对维度得分无相关性(P>0.05)，因此在路径分析时，去掉消极应对变量。见表2。

表2 老年2型糖尿病患者的身心健康水平与压力知觉、正负性情绪、应对方式的相关性

2.3 压力知觉影响身心健康的路径分析 应用最大似然法进行路径分析，检验研究压力知觉影响身心健康的假设路径模型，模型与数据拟合结果见表3和表4。模型1的估算结果显示压力知觉→积极应对路径系数不显著(C.R.=-0.665，P=0.506)，拟合指数卡方与自由度的比值(即CMIN/DF)=10.006，近似误差均方根(root-mean-square error of approximation,RMSEA)=0.901，一般认为CMIN/DF<5、RMSEA<0.08，因此需要进一步修正模型。按逐步删除法，首先删除路径系数绝对值最小的“压力知觉→积极应对”路径，删除后再与数据进行拟合，得到模型2，模型2的CMIN/DF和RMSEA值均下降，其主要拟合指数在可接受的范围，各路径系数均显著。进一步删除模型2中路径系数绝对值最小的“积极应对→身心健康”路径后，数据拟合后得到模型3，虽然模型3各路径系数均显著，但其CMIN/DF和RMSEA值不在可接受的范围，与模型2相比，拟合效果下降。因此，模型2为压力知觉影响身心健康的最优路径模型，见图2。

表3 压力知觉影响身心健康模型的路径系数及检验结果

表4 压力知觉影响身心健康路径模型与数据拟合的主要拟合指数

图2 最优路径模型与数据拟合的标准化结果

2.4 假设验证情况 根据模型2的结果，压力知觉直接影响身心健康，验证了H1；正性情绪直接正向影响身心健康，负性情绪直接负向影响身心健康，验证了H2；积极应对方式直接正向影响身心健康，验证了H3；压力知觉通过降低正性情绪、提高负性情绪降低身心健康水平，验证了H4；压力知觉通过应对方式间接影响身心健康的假设H5，没有获得验证；压力知觉通过降低正性情绪，降低选择积极应对方式的倾向性，进而降低身心健康水平；压力知觉还可以通过提高负性情绪，降低选择积极应对方式的倾向性，进而降低身心健康水平；即压力知觉通过正负性情绪和应对方式形成的中介链影响身心健康，验证了H6。

压力知觉通过正负情绪和应对方式影响身心健康的标准化间接效应占其总效应的53.96%，超过了压力知觉对身心健康的直接效应，见表5。其中，压力知觉通过正负性情绪中介变量影响身心健康的间接效应占其总效应的45.73%；压力知觉通过正负性情绪和应对方式形成的中介链影响身心健康的间接效应占其总效应的8.23%。

表5 压力知觉影响身心健康“最优”路径模型的标准化效应值

3 讨 论

3.1 高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有更加积极的心理行为特点 本研究结果显示，高分组、中间组、低分组的CPSS得分、PANAS的负性情绪量表得分依次升高，PANAS的正性情绪量表得分、SCSQ的积极应对维度得分依次降低(均P<0.05)，这表明高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有正性情绪更高、倾向选择积极应对方式、压力知觉和负性情绪更低的积极心理行为特点，即高身心健康水平的老年2型糖尿病患者表现为正性情绪体验较强，负性情绪和压力知觉体验较弱，面对困难或挫折时，采用积极应对方式较多。此外，本研究结果还提示，老年2型糖尿病患者的身心健康水平与正性情绪、积极应对方式呈正相关，与压力知觉、负性情绪呈负相关(均P<0.05)，这与以往研究结果[25-26]相似。但是，不同身心健康水平的老年2型糖尿病患者的SCSQ的消极应对维度得分无明显差异(P>0.05)，患者的身心健康水平与消极应对并无相关性(P>0.05)，这说明对于老年2型糖尿病患者的身心健康而言，消极应对方式可能是一种自我保护因素。

3.2 压力知觉影响老年2型糖尿病患者身心健康的路径 本研究路径分析结果显示：压力知觉不但可以直接影响老年2型糖尿病患者的身心健康，还可以通过正性情绪、负性情绪两个并行中介变量，以及通过正性情绪和积极应对方式、负性情绪和积极应对方式两条中介链，间接影响患者的身心健康。本研究结果支持拉扎勒斯的压力与应对理论，该理论认为外部刺激经过个体认知评价后会产生压力知觉，这种感知到的压力引起负性情绪，而压力或负性情绪使个体采取应对策略，以调整个体与环境之间的相互关系，从而促进身心健康。国内外研究均表明糖尿病患者压力较大，负性情绪较高，而这些因素不利血糖控制，从而影响疾病治疗效果和身心健康[13，27-34]。

3.3 医护人员不仅要重视患者疾病本身而且要重视缓解患者心理压力 本研究结果显示，高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有更加积极的心理行为特点，患者的压力知觉可直接或间接地影响老年2型糖尿病患者身心健康。这对老年2型糖尿病患者临床工作具有重要的启示意义：对于老年2型糖尿病患者的治疗与护理，医护人员不仅要重视患者身体上的疾病，还要重视缓解患者的心理压力，引导患者以积极应对方式面对疾病和困难，改善患者的情绪反应和状态，从而促进患者身心健康。

3.4 小结 高身心健康水平的老年2型糖尿病患者具有积极心理行为特点，即正性情绪更高、倾向选择积极应对方式、压力知觉和负性情绪更低。老年2型糖尿病患身心健康与正性情绪、积极应对方式正相关，与压力知觉、消极应对方式负相关；压力知觉不但可以直接影响老年2型糖尿病患者的身心健康水平，还可以通过正性情绪、负性情绪两个并行中介变量，以及通过正性情绪和积极应对方式、负性情绪和积极应对方式两条中介链，间接影响患者的身心健康水平。然而本研究仅选择南宁市一所医院的老年2型糖尿病患者为研究对象，研究样本代表性不强，未来仍需开展多中心大样本研究进一步验证该结论。