免回纳回肠造口与回肠袢式造口在直肠癌患者中应用效果的比较▲

陈钦盛 陈海德 王晓琳

(汕头市潮阳区大峰医院普外科， 广东省汕头市 515100)

直肠癌是我国负担较重的消化道恶性肿瘤之一[1]，多见于40～80岁男性，相关病因目前尚未完全清楚。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下直肠前切除术已逐渐成为直肠癌的常用治疗手段，但其术后并发症不可忽视，如何有效防治直肠癌术后吻合口瘘是目前外科医生面临的难题[2-3]。有研究表明，预防性造口对直肠癌术后吻合口具有保护作用[4]，但是其防治吻合口瘘的效果尚不清楚。目前临床上常用的预防性造口术包括回肠袢式造口[5]、免回纳回肠造口[6]等，不同造口方式各有利弊，对于直肠癌手术患者，应选择何种预防性造口术仍存在争议。本研究观察免回纳回肠造口与回肠袢式造口对直肠癌患者手术情况及术后并发症、生活质量等的影响，为临床治疗策略的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年12月在我院行腹腔镜下直肠前切除术治疗的80例直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合直肠癌诊断标准[7]，并经病理检查确诊；(2)符合腹腔镜下直肠前切除术指征；(3)预估生存期>12周；(4)患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)凝血功能障碍者；(2)重要脏器功能不全或患有免疫系统疾病者；(3)患有精神疾病者；(4)入组前1周内进行过急诊手术治疗者；(5)合并其他肿瘤或已发生肿瘤远处转移者。按随机数字表法将患者分为A、B两组，每组40例，两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已通过本院医学伦理委员会审核。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 (1)A组在行腹腔镜下直肠前切除术后给予预防性回肠袢式造口，步骤如下：在腹腔镜下进行操作，采用带锁操作钳钳夹回肠标记造口肠段(距离回盲部位约20 cm)，延长右下腹辅助操作孔(约20 mm)，再将已钳夹标记的回肠肠袢取出，靠回肠壁在系膜上戳一小孔，将支架管置入其中并缝合固定，然后接人工肛袋。注意事项：① 在进行末端回肠提出前需要进行钳夹标记；② 需在腹腔镜下将造瘘肠段提出；③ 在完成造口固定后，需在腹腔镜下检查并摆顺肠管。术后给予患者常规抗感染、止痛等治疗， A组于术后3～18个月内行造口还纳术，平均造口还纳时间为术后6个月。(2)B组在行腹腔镜下直肠前切除术后给予免回纳回肠造口，步骤如下：① 定位至右下腹麦氏点，稍提拉皮肤，做环形切口(直径约30 mm)；② 切开皮肤，依次打开皮下组织、脂肪、腹外斜肌腱膜，然后钝性分离腹内斜肌、腹横肌至腹膜；③ 纵向打开腹膜，置入无齿卵圆钳，找到距回盲部25 cm的回肠，并将其牵至腹腔外，观察拖出肠管是否良好，肠管有无受损、血供是否正常、系膜有无活动性出血；④ 取一次性塑料吸引器管，将其穿过回肠下系膜无血管区，将外置回肠的3、6、9、12点4个位置分别与周围组织的3、6、9、12点4个位置对应并缝合固定，同时覆盖造口袋。术后第1天需禁食。

1.3 观察指标 (1)手术情况。包括手术时间(从腹腔镜下直肠前切除术开始至造口结束)、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间、住院费用。(2)术后并发症发生情况。比较两组患者术后6个月内的并发症发生率，术后并发症包括吻合口瘘(依据体温、血常规、腹腔引流液、影像学检查结果等进行综合判定)、吻合口狭窄(出现便秘等表现且需手指扩张，直肠指检时发现食指不能通过或肠镜检查时镜头不能通过 ，符合上述表现之一即为吻合口狭窄)、造口并发症(包括造口回缩、造口皮肤黏膜分离等)、切口感染(根据分泌物培养结果、分泌物涂片结果以及临床体征进行诊断)、肠梗阻(根据查体、白细胞计数、影像学等辅助检查进行判定)、二次回纳。(3)造口皮肤状况。由造口专科护士于术后7 d评价两组患者的造口皮肤状况，以造口对侧腹部皮肤作为参照，从造口皮肤变色、侵蚀/溃疡、组织增生3个方面进行评价[8]，以上3个方面均从严重程度(0～2分)、受累面积(0～3分)两个维度进行评价，得分越高则造口皮肤状况越佳。造口皮肤状况总分=造口皮肤变色得分+侵蚀/溃疡得分+组织增生得分。(4)生活质量。术后6个月采用结直肠癌生活质量测量量表38(Quality-of-Life Questionnaire Colorectal Cancer Module，QLQ-CR38)[9]评价两组患者的生活质量，QLQ-CR38包括2个维度共38个条目，即功能维度(含7个条目)、症状维度(含31个条目)，各条目评分为1～4分；功能维度得分7～28分，该维度得分越高则表示功能状况与生活质量越高；症状维度得分7～124分，该维度得分越高则表示症状问题越严重、生活质量越差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况的比较 B组患者的手术时间、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间均短于A组，住院费用少于A组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况的比较(x±s)

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较 两组患者术后肠梗阻发生率差异无统计学意义(P>0.05)，而B组患者术后吻合口瘘、吻合口狭窄、造口并发症、切口感染、二次回纳的发生率均低于A组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.3 两组患者造口皮肤状况得分的比较 B组患者各项造口皮肤状况得分及总分均高于A组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者造口皮肤状况得分的比较(x±s，分)

2.4 两组患者生活质量的比较 B组患者QLQ-CR38功能维度得分高于A组，症状维度得分低于A组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者QLQ-CR38各维度得分的比较(x±s，分)

3 讨 论

目前，学术界对于直肠癌患者行腹腔镜直肠癌切除术后是否需要进行预防性造口仍存在争议[10-11]。部分学者认为直肠癌患者行腹腔镜直肠前切除术后应进行预防性造口，因为术后予以预防性造口能有效预防吻合口瘘的发生，患者无需长时间住院，短时间内即可出院[12-13]；而部分学者则认为直肠癌患者行腹腔镜直肠前切除术后不需要进行预防性造口，因为术后予以预防性造口并未对吻合口瘘起到预防作用，反而增加了切口感染、肠梗阻等其他并发症的发生概率[14-15]。并且，预防性造口是否能降低吻合口瘘的发生率目前尚未明确。因此，进一步探讨预防性造口在吻合口瘘防治方面的效果，对直肠癌患者具有重要意义。研究表明，回肠造口在临床实践中具有众多优势，例如血供尚可、易于还纳、感染率低等[16]。此外，回肠造口不必游离肠管，仅需要经由右下腹戳孔即可顺利提出末段回肠进行造口，操作简便。因此，对于接受腹腔镜直肠前切除术治疗的直肠癌患者来说，在选择预防性造口策略时更倾向于回肠造口。但是，目前关于回肠袢式造口还纳时机尚未标准化[17]，绝大部分学者建议在术后12周实施造口还纳[18-19]，原因是在术后12周绝大多数患者的创伤性炎症状态已得到显著缓解，腹腔粘连状况得以明显改善，行造口还纳的安全性尚可。考虑到造口还纳不可避免地引起患者心理与生理创伤，有学者[20]尝试在腹腔镜直肠癌Dixon术后患者中应用免回纳回肠造口，发现可有效保护吻合口，吻合口瘘发生率降低。与预防性回肠袢式造口相比，在取出回肠末端外置肠管后，免回纳回肠造口不必造口还纳，仅需要等待周围皮肤黏膜爬行生长，直至覆盖外置回肠即可。本研究比较了免回纳回肠造口与回肠袢式造口在直肠癌患者中的应用效果，结果显示，行免回纳回肠造口患者的手术时间、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间均短于行回肠袢式造口的患者，且住院费用少于行回肠袢式造口的患者(均P<0.05)，这可能与免回纳回肠造口操作简便、创伤性小，且基本上不会影响机体胃肠道功能，更利于胃肠道功能的短期恢复等优势有关。直肠癌患者常见的术后并发症包括吻合口瘘、吻合口狭窄、造口并发症、切口感染、肠梗阻、二次回纳等，其中吻合口瘘是最常见的术后并发症[21]。吻合口瘘的发生受术前因素(患者年龄、营养状态)、术中因素(手术时间、术式)、肿瘤因素(肿瘤位置、肿瘤分期)等的影响，而预防性造口是否能预防直肠癌术后吻合口瘘仍存在争议[22]。有研究表明，预防性造口引发的吻合口瘘的临床表现一般较轻，愈合周期较短，再手术率较低[23]。本研究结果显示，虽然行免回纳回肠造口的患者肠梗阻发生率与行回肠袢式造口的患者差异无统计学意义(P>0.05)，但其吻合口瘘、吻合口狭窄、造口并发症、切口感染、二次回纳发生率均低于行回肠袢式造口的患者(均P<0.05)。这说明与预防性回肠袢式造口相比，免回纳回肠造口能减少直肠癌患者术后吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症的发生。其原因可能是免回纳回肠造口不必造口还纳，周围皮肤随着时间延长可有效覆盖回肠末端外置肠管，而吻合口在一定时间内处于一定的扩张状态，利于预防肠黏膜粘连。通过密切监测病情，及时发现吻合口瘘等并发症的发生并予以正确处理，有利于降低直肠癌术后并发症的发生率。

另外，本研究还比较了两组患者的造口皮肤状况得分，发现行免回纳回肠造口的患者造口皮肤状况得分高于行回肠袢式造口的患者，说明与预防性回肠袢式造口相比，免回纳回肠造口能改善直肠癌术后患者造口的皮肤状况。其原因可能是免回纳回肠造口有助于粪便顺利转流，使吻合口处于适宜的愈合环境，更有利于皮肤状况的恢复。本研究中，行免回纳回肠造口的患者QLQ-CR38功能维度得分高于行回肠袢式造口的患者，症状维度得分低于行回肠袢式造口的患者(均P<0.05)，这说明与预防性回肠袢式造口相比，免回纳回肠造口能提升直肠癌患者术后的生活质量。其原因可能是免回纳回肠造口操作简便，能够在有效防治吻合口瘘等并发症的前提下，减少二次创伤，患者亦可尽早恢复正常进食，进而加快术后整体康复进程，提高康复效率，从而改善患者的生活质量。

综上所述，相比于常规预防性回肠袢式造口，在行腹腔镜下直肠前切除术后采用免回纳回肠造口可改善直肠癌患者的手术相关指标，减少吻合口瘘、吻合口狭窄、造口并发症、切口感染、二次回纳的发生，提升患者的生活质量，且造口皮肤整体恢复状况更好，在临床应用中有一定的优势。