家庭医生专病门诊主导下“1+N+N”组团式COPD患者管理效果初步分析

曾国庆 李卓文 史琼 黄华玉

（1.上海市长桥街道社区卫生服务中心门诊，上海 200231；2.上海市枫林街道社区卫生服务中心团队，上海 200032；3.上海市华泾镇社区卫生服务中心门诊，上海 200231）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种严重危害人类健康的常见疾病、多发病，严重影响患者生活质量，病死率较高，并给患者、家庭以及社会带来沉重的经济负担[1]。多项研究表明，通过社区家庭医生对COPD患者的规范管理，可以提高患者的生命质量、减轻临床症状、减少急性发作次数、提高患者的活动耐力，并能获得良好的成本效益[2-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年12月上海市华泾和长桥社区“1+1+1”家庭医生签约的上级医院肺功能检查确诊的COPD患者73例，均符合COPD诊断标准，且患者及主要照顾者认知能力良好，沟通能力正常。通过随机数字表法将患者分为对照组60例，其中男性39例，女性21例，年龄（62±2.35）岁；观察组63例，其中男性36例、女性27例，年龄（63±1.94）岁。患者均签署知情同意书。排除存在认知障碍或精神疾病史者，合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者，近期接受其他随访干预研究者。

1.2 干预方法

对照组采取每月全科门诊诊疗1次，家庭医生门诊开展健康教育、用药指导、饮食指导、运动指导、患者自我康复、自我吸氧管护理指导，家庭医生电话随访1次/2个月，持续干预6个月。

观察组接受家庭医生“1+N+N”组团式管理，即家庭医生社区COPD专病门诊诊疗1次/月，在社区专病门诊通过信息化“云”技术，实现全科与徐汇区中心医院呼吸专科医生视频联合诊疗，同时家庭医生组团队员开展健康教育、用药指导、饮食指导、运动指导、心理护理、缩唇-腹式呼吸肌训练、呼吸操、肢体功能康复锻炼、家庭鼻导管氧疗护理指导等干预，家庭医生上门随访1次/2个月，持续干预6个月。

1.3 评价方法

（1）对患者采用慢性阻塞性肺疾病评估测试（assessment test CAT，COPD）问卷[4]，进行咳嗽、咳痰、胸闷、活动后喘憋、日常活动所受影响、对外出的自信心、睡眠、精力共8个条目评分，均采取Likert 5级评分法，总分0～40分，分数越高表示患者的生存质量越差。

（2）采用COPD患者生命质量问卷[5]，评定患者的生命质量，包括躯体功能（PF）、情绪功能（EF）、生活技能（CS）和治疗满意情况（TS）4个维度，共计29个条目。采用等距等级计分，每个条目4个选项，根据患者的回答情况计算各维度的得分情况，各维度的得分在0～100分，得分越高表示生命质量越高。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用百分率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后CAT评分比较

干预后，两组CAT评分均明显低于干预前，且干预后观察组CAT评分明显低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组干预前后CAT评分比较（±s，分）

表1 两组干预前后CAT评分比较（±s，分）

组别 CAT评分 t值 P值干预前 干预后对照组（N=60） 27.52±4.81 26.25±5.43 2.862 0.016观察组（N=63） 27.64±4.15 23.18±4.72 7.561 ＜0.006 t值 - 0.356 - 4.648 P值 0.762 ＜0.005

2.2 两组患者干预前后生命质量比较

干预后，观察组生命质量总分及各维度得分均高于干预前，且均明显高于同维度的对照组，（P＜0.05）；而对照组总分及各维度得分干预前后差异无统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组干预前后生命质量比较（±s，分）

表2 两组干预前后生命质量比较（±s，分）

组别 对照组（N=60） t值 P值 观察组（N=63） t值 P值干预前 干预后 干预前 干预后躯体功能 52.11±10.16 54.12±11.12 0.372 0.423 53.04±10.84 59.21±11.42 3.752 0.009情绪功能 52.44±10.32 53.21±11.05 0.394 0.721 51.92±11.53 57.09±12.11 2.541 0.016生活技巧 51.22±11.08 50.42±13.21 0.324 0.750 52.13±11.85 57.06±11.82 2.315 0.021照顾满意度 54.01±11.22 55.32±10.45 0.665 0.508 53.07±11.18 59.46±12.01 3.523 0.002总分 209.45±16.75 217.45±22.54 1.662 0.103 210.22±20.41 235.45±20.46 6.755 ＜0.001

3 讨论

2018年4月9日《柳叶刀》（IF=47.8）在线发表了王辰院士团队的最新研究成果，这项大规模的全国多中心横断面研究—中国肺健康研究（China Pulmonary Health Study）[6]，揭示了中国的COPD流行病学现状，首次明确我国COPD患者人数约一亿，20岁及以上人群慢阻肺患病率8.6%，40岁以上成人COPD患病率13.7%，COPD已经成为与高血压、糖尿病旗鼓相当的中国居民最常见的慢性疾病，构成重大疾病负担，同时也将带来深远的社会影响。因此，对COPD进行积极有效的防控是当下迫在眉睫的重要工作。COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，教育与管理可以提高患者和家属对COPD的认识，加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定[1]。

世界各国的医疗实践告诉我们，以家庭医生为骨干的社区卫生服务将成为低成本、高效率的医疗体系基础[7]。COPD缓解期的治疗目标，是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现，降低患者未来健康恶化风险，应该关注患者的短期治疗和长期治疗效应[8]。COPD缓解期的预防保健和康复治疗工作都是在社区落实，社区是COPD防治的主战场。肺功能康复干预通过多学科的干预达到稳定或逆转慢性呼吸系统疾病患者临床症状，改善患者预后的目的，是治疗COPD的重要策略，其效果甚至优于药物治疗[9]。但患者认识程度有限，COPD患者出院后多以自我护理为主，系统的医院、社区、家庭肺康复、护理干预仍相对欠缺，不利于患者的康复[10]。如何对COPD患者进行综合、连续、有效的预防、诊疗、护理，保证患者获得连续的肺功能康复干预成为临床亟需解决的关键问题之一。

本研究是基于家庭医生日常COPD管理之上，由家庭医生融入社区专病诊疗、预防保健、社区护理与社区康复技术为一体开设慢性阻塞性肺疾病（COPD）社区专病门诊，以家庭医生社区专病门诊为主导，全科和专科医生通过信息化云结合，以家庭医生团队COPD病种管理为纽带，开展联合诊疗，相互联动形成闭环式、综合性、连续性“1+N+N”组团式管理，实现COPD患者社区专病门诊就诊、健康教育、药物干预、饮食指导、心理护理、缩唇-腹式呼吸肌训练、呼吸操、肢体功能锻炼、家庭氧疗护理等干预，从而达到促进COPD患者肺功能康复，有效改善患者呼吸功能、提高患者生存质量目的。不足之处，本研究只是初步阶段，样本量较少，干预期较短，没有将肺功能检测纳入评价体系。