上海市安宁疗护收费服务项目开展现况调查研究

许艺帆 荆丽梅 李雪莹 楚天舒 赵芸稼 陈睿阳 滕晓涵 李水静

（1.上海中医药大学公共健康学院，上海 201203；2.上海市卫生健康委员会基层卫生健康处，上海 200125）

安宁疗护通过控制临终患者的不适症状，为其提供身体、心理、社会和灵性的全方位照护[1]，具有减少患者及其家属焦虑情绪、提高患者生命质量的优势[2-3]。上海作为国家第二批安宁疗护试点区域中唯一的省（市）级试点地区，2019年发布了《上海市安宁疗护试点实施方案》，并率先在全市16个区推进安宁疗护服务试点工作[4]。目前，国内尚未有针对各级各类医疗机构安宁疗护收费服务项目具体开展情况、服务项目同质化和地区均衡性的系统性调查研究。本次研究在前期调查研究的基础上设计《上海市安宁疗护收费服务项目调查表》，通过典型抽样方法选取上海市36家提供安宁疗护收费服务的医疗机构，从供方视角分析当前安宁疗护收费服务项目开展现况与存在问题，为规范安宁疗护服务内容设置，促进安宁疗护服务均衡化、同质化发展提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2020年10月采用典型机构调查法在上海市范围内选取开展安宁疗护收费服务的不同类别医疗机构，具体方法为：（1）在16个区选取2019年安宁疗护服务量最大的1～2家社区卫生服务中心（住院患者超过100例次），共计选取29家符合要求的社区卫生服务中心；（2）由于部分二、三级医疗机构和康复护理机构未规范设置安宁疗护病房，在综合考量医疗机构服务量和专家建议的基础上，选取2家二级医疗机构、2家三级医疗机构和3家康复护理机构，共计选取36家开展安宁疗护收费服务的医疗机构。

1.2 研究方法

基于《国家安宁疗护实践指南》[5]《上海市安宁疗护服务规范》[6]等文件内容，查阅相关文献、报告资料后拟定《上海市安宁疗护收费服务项目调查表》。调查表从住院和居家两个方面调查当前各类别医疗机构安宁疗护收费服务项目的开展情况，包含4大类、536项安宁疗护服务项目，分别为综合医疗服务类（54项）、临床诊疗类（105项）、中医及民族医诊疗类（54项）和医技诊疗类（323项）。每项服务项目分为“是”“否”两个选项，如被调查医疗机构在2019年9月—2020年8月期间开展过该项安宁疗护收费服务项目，即选择“是”，反之则选择“否”。

在被调查医疗机构安宁疗护科负责人知情同意的基础上，将调查表和填表说明通过邮件发送给相关填表人。调查表返回后，调查员即刻进行核对，对于漏填、不符合逻辑的信息和表述，当天与填表人进行电话沟通确认。本次共发放调查表37份，回收有效调查表36份，问卷有效回收率97.3%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，偏态数据用[中位数（四分位数间距）]表示，偏态系数和峰态系数分别用SK和K表示，SK＞0表示图像呈右偏分布，SK＜0表示图像呈左偏分布；K＞0表示图像呈尖峰分布，数据更集中，K＜0表示图像呈扁平分布，数据更分散。安宁疗护收费服务项目的数量差异采用秩和检验，不同区域安宁疗护服务项目开展情况的两两比较采用非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 被调查医疗机构基本情况

36家医疗机构中，中心城区17家，近郊区12家，远郊区7家，开展安宁疗护住院服务的有35家（社区卫生服务中心28家，二、三级医疗机构和康复护理机构7家），开展居家安宁疗护服务的有26家，全部为社区卫生服务中心。

2.2 安宁疗护住院服务项目开展情况

35家医疗机构共开展安宁疗护住院服务项目527项，其中综合医疗服务类53项，临床诊疗类102项，中医及民族医诊疗类54项，医技诊疗类318项。

社区卫生服务中心开展的安宁疗护住院服务项目数量最多，其次是康复护理机构，不同类别医疗机构开展安宁疗护住院服务项目的数量差异没有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各类医疗机构安宁疗护住院服务项目开展情况

社区卫生服务中心共开展安宁疗护住院服务项目495项，其中综合医疗服务类44项，临床诊疗类99项，中医及民族医诊疗类54项，医技诊疗类298项。各社区卫生服务中心4大类安宁疗护服务项目开展数量排名前3位的分别为（1）综合医疗服务类：住院诊查费、氧气吸入、肌肉注射；（2）临床诊疗类：电脑多导联心电图、气垫床、常规心电图检查；（3）中医及民族医诊疗类：穴位贴敷治疗、拔罐疗法、中医定向透药疗法；（4）医技诊疗类：彩色多普勒超声常规检查、单脏器彩色多普勒超声检查、血清总蛋白测定。不同社区卫生服务中心间开展的中医及民族医诊疗类服务项目数量差异较大（四分位数间距为22.5，K=-0.989）。

2.3 居家安宁疗护服务项目开展情况

社区卫生服务中心共开展居家安宁疗护服务项目449项，其中综合医疗服务类43项，临床诊疗类84项，中医及民族医诊疗类47项，医技诊疗类275项。各社区卫生服务中心4大类安宁疗护服务项目开展数量排名前3位的分别为（1）综合医疗服务类：家庭病床巡诊费、家庭病床上门服务费、出诊；（2）临床诊疗类：常规心电图检查、电脑多导联心电图、全信息记录分析；（3）中医及民族医诊疗类：拔罐疗法、穴位贴敷治疗、灸法；（4）医技诊疗类：血清甲状腺素测定、血清三碘甲状原氨酸测定、全血粘度测定。不同社区卫生服务中心间开展的中医及民族医诊疗类服务项目数量差异较大（四分位数间距为24.3，K=-0.915）。

2.4 不同区域安宁疗护服务项目开展情况

从总体开展情况来看，不同区域社区卫生服务中心居家安宁疗护服务项目开展数量的差异没有统计学意义（P＞0.05），见表2。不同区域社区卫生服务中心安宁疗护住院服务项目开展数量的差异有统计学意义（P＜0.05），经过两两比较，中心城区和远郊区开展的项目数量有差异（调整后P=0.001），近郊区和远郊区开展的项目数量没有差异（调整后P=0.389），中心城区和近郊区开展的项目数量没有差异（调整后P=0.095）。

表2 不同区域安宁疗护服务项目开展情况

进一步分析4大类安宁疗护服务项目在不同区域的具体开展情况，不同区域社区卫生服务中心开展临床诊疗类和医技诊疗类安宁疗护住院服务项目的数量差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。经过两两比较，中心城区和远郊区开展的临床诊疗类、医技诊疗类项目数量有差异（调整后P=0.016，调整后P=0.003），近郊区和远郊区开展的临床诊疗类、医技诊疗类项目数量没有差异（调整后P=0.198，调整后P=0.644），中心城区和近郊区开展的临床诊疗类、医技诊疗类项目数量没有差异（调整后P=0.950，调整后P=0.076）。

不同区域社区卫生服务中心开展综合医疗服务类居家安宁疗护服务项目的数量差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。经过两两比较，近郊区和远郊区开展的综合医疗服务类项目数量有差异（调整后P=0.005），中心城区和远郊区开展的综合医疗服务类项目数量没有差异（调整后P=0.347），中心城区和近郊区开展的综合医疗服务类项目数量没有差异（调整后P=0.137）。

表3 不同区域社区卫生服务中心4类安宁疗护服务项目开展情况

3 讨论

3.1 调查医疗机构具有一定代表性

本次调查显示，开展安宁疗护住院服务的35家医疗机构2019年9月—2020年8月期间安宁疗护出院患者为2 832例，占调查时间范围内上海所有安宁疗护出院患者（3 814例）的74.3%[7]。开展居家安宁疗护服务的26家社区卫生服务中心在2019年9月—2020年8月期间为252例患者提供了居家安宁疗护服务，占调查时间范围内上海所有接受居家安宁疗护服务患者（1 625例）的15.5%[7]。由此可见，本次调查医疗机构所开展的安宁疗护收费服务项目能够在一定程度上反映上海市安宁疗护收费服务项目的开展现况。

3.2 中医收费服务项目开展情况差异较大

上海市卫生健康委员会等发布的《关于开展上海市中医药参与舒缓疗护（临终关怀）试点工作的通知》[8]指出，自2015年起在上海市政府实事舒缓疗护（临终关怀）试点机构内开展中医药参与舒缓疗护试点工作，推广一批舒缓疗护（临终关怀）中医药特色显著的适宜技术。相关研究结果也显示，部分中医药适宜技术凭借其“简、便、验、廉、效”的特点，在缓解临终患者不适症状方面起到了良好的辅助效果[9]。本次调查显示，不同社区卫生服务中心间开展的中医及民族医诊疗类安宁疗护服务项目数量差异较大（K住院=-0.989，四分位数间距为22.5；K居家=-0.915，四分位数间距为24.3），说明仍有部分社区卫生服务中心开展相关服务项目数量较少。拔罐疗法、穴位贴敷治疗、中医定向透药疗法和灸法等中医服务项目在社区卫生服务中心的开展情况相对较好，而中药涂擦治疗、中药封包治疗和中药化腐清创术等项目仅在个别社区卫生服务中心开展。建议各类医疗机构能够结合自身实际情况，遴选广泛适用于终末期患者的中医药适宜技术，提高中医服务项目的可及性和均等化。

3.3 收费服务项目开展情况存在地域差异

本次调查显示，中心城区社区卫生服务中心安宁疗护住院服务项目总体开展数量多于近郊和远郊区，其中临床诊疗类和医技诊疗类安宁疗护住院服务项目的数量差异有统计学意义（P＜0.05）。推测原因可能为中心城区出台了系列安宁疗护专项补贴政策，相关医疗机构建立了“门诊-机构-居家”联动机制，鼓励各类医疗机构尽可能多的开展安宁疗护服务，因此安宁疗护患者较多，病床周转次数也较高。此外，物理康复治疗、医学影像检查、临床生化指标测定等相关服务项目在中心城区社区卫生服务中心开展也较多[10]。

近郊区社区卫生服务中心开展综合医疗服务类居家安宁疗护服务项目的数量多于远郊区，差异有统计学意义（P＜0.05），推测原因可能为近郊区社区卫生服务中心所辖街道（镇）每千名老年人口拥有安宁疗护床位数略高于中心城区和远郊区[11]，因此对包含一般医疗、一般检查和社区卫生服务项目等在内的综合医疗服务类项目开展较多。建议远郊医疗机构结合自身实际情况，针对性开展符合其安宁疗护患者需求的服务项目，并对医疗服务团队开展生死教育、安宁疗护服务能力培训等，综合提升远郊安宁疗护服务项目的可及性，促进不同地域安宁疗护服务的均衡化发展。

4 小结

在全面推进安宁疗护试点工作的背景下，本次研究通过对上海市36家典型医疗机构的调查发现，安宁疗护收费服务项目的开展存在地域间不均衡、中医收费服务项目开展情况差异较大等问题。应通过实施安宁疗护相关政策，引导各级各类医疗机构广泛开展同质化安宁疗护服务，探索中医药特色安宁疗护服务模式，建立完善“住院-居家-社区”协同联动的安宁疗护服务提供体系和转介制度，建设中国特色社会主义普惠性安宁疗护体系。