达格列净联合氯沙坦用于改善糖尿病并发心力衰竭、高血压的临床疗效分析

战玲 宋杰 杨姗姗

（北京邮电大学社区卫生服务中心，北京 100876）

糖尿病是一种以血糖代谢异常为特征的慢性全身性疾病，可增加患者动脉粥样硬化风险，对高血压、慢性心力衰竭的发生与发展具有促进作用[1]。目前，临床治疗糖尿病合并慢性心力衰竭、高血压主要以药物保守治疗为主，但由于此类患者病情复杂，不仅需要考虑药物治疗方案的血糖调控效果，还需要重点关注治疗方案对患者心功能及血压的协同控制疗效，在保证安全性的前提下提高患者预后[2]。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂达格列净降血糖效果好、起效快、安全性高，可有效促进人体葡萄糖的排泄并抑制心外膜脂肪堆积，减缓糖尿病合并慢性心力衰竭、高血压患者心室重构进程[3]。血管紧张素受体阻断剂氯沙坦具有良好血管扩张作用，可通过改善患者局部血液循环、降低血压，改善糖尿病合并慢性心力衰竭、高血压患者预后[4]。本研究旨在探讨达格列净联合氯沙坦治疗糖尿病合并慢性心力衰竭、高血压的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参考两个总体率假设检验样本量估算公式，选取2020年1月—2021年1月北京邮电大学社区卫生服务中心90例2型糖尿病合并慢性心力衰竭、高血压患者。①符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]中2型糖尿病诊断标准；②符合《中国高血压防治指南（2018修订版）》[6]中慢性高血压诊断标准；③符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]中射血分数保留或处于中间范围的慢性心力衰竭诊断标准。患者的慢性心力衰竭、高血压均由2型糖尿病引发，且Ⅱ级≤高血压分级[6]≤Ⅳ级，Ⅱ级≤美国纽约心脏病学会（New York Heart Disease Assocation，NYHA）心功能分级[7]≤Ⅳ级，6个月内未出现慢性心力衰竭急性发作。采用随机数字表法将患者分为研究组与对照组，每组各45例，两组病情、病程、基础疾病等资料具有可比性（P＞0.05），见表1。所有患者知情同意并签署同意书。本研究经医院伦理委员会批准。排除：①酮症酸中毒者；②合并其他心脏器质性疾病者；③合并严重创伤或急慢性感染者；④合并肾实质损伤者；⑤合并肝肾功能严重损伤者；⑥合并脑血管病变者；⑦12个月内曾接受达格列净或氯沙坦治疗者。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法

两组患者治疗期间均接受饮食和（或）运动控制、血压、血脂、血糖干预等基础治疗措施，均给予基础降血压药物氯沙坦钾片（浙江华海药业股份有限公司），起始剂量25 mg/d，2周后调整至50 mg/d，4周后调整至100 mg/d；并口服抗心力衰竭药物沙库巴曲缬沙坦100 mg（沙库巴曲49 mg+缬沙坦51 mg），2次/d，早晚各1次。对照组在此基础之上联合常规降糖药物西格列汀片（杭州默沙东制药有限公司）100 mg/d，3个月血红蛋白水平未见明显改善者调整至150 mg/d，疗程4个月。研究组在基础治疗之上联合达格列净片（阿斯利康制药有限公司），初始剂量5 mg/d，3个月血红蛋白水平未见改善者调整至10 mg/d。两组疗程均为4个月。

1.3 观察指标

（1）高血压生理指标：治疗前后采用电子血压计（日本OMRON公司，C200HW-BI051型）检测并对比患者收缩压、舒张压水平，采用容积法统计日均排尿量。（2）血糖代谢指标：治疗前后采集患者外周空腹静脉血，采用快速血糖仪（艾康生物技术公司，On-Call EZII型）检测空腹血糖（fasting blood glucose，FBG），采用酶联免疫法检测糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）；空腹血采样完毕后行75 g口服葡萄糖耐量试验，采用快速血糖仪检测服糖后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h PG）。（3）心室重构指标：治疗前后采用彩色超声诊断系统（荷兰Philips公司，IU22型）测量患者右心室舒张末期容积（right ventricular end-diastolic volume，RVEDV）与左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），取三个心动周期加权平均值，计算患者左心室重构指数（left ventricular remodeling index，LVRI）。（4）血生化指标：治疗前后采集患者空腹血样，采用免疫比浊法检测脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2），采用放射免疫法检测血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ，ANGⅡ）。试剂均由青岛汉唐生物科技公司生产。对比两组治疗期间恶心、眩晕、乏力等药品不良反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0进行统计学分析，满足正态分布且组间方差相等的计量资料（年龄、体质指数、病程）采用t检验；计数资料（性别、药品不良反应率）采用χ2检验；等级资料（高血压分级、NYHA心功能分级）采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高血压生理指标及血糖代谢指标比较

治疗前两组的舒张压、收缩压、尿量水平和血糖代谢指标FBG、HbAlc、2 h PG水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的血压、糖代谢指标均降低，尿量则均提高，且研究组血压、FBG、HbA1c、2 h PG均低于对照组（P＜0.05），尿量高于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组高血压生理指标及血糖代谢指标比较（±s）

表2 两组高血压生理指标及血糖代谢指标比较（±s）

注：与治疗前相比，aP＜0.05。

组数例数舒张压/mmHg收缩压/mmHg尿量/（mL/d）FBG/（mmol/L）HbA1c/%2 h PG/（mmol/L）研究组 45治疗前 108.32±7.43 167.46±9.81 921.43±95.24 8.13±1.43 7.73±1.85 8.78±0.95治疗后 87.48±4.19a 138.55±7.62a 1 322.52±90.41a 5.03±1.22a 6.11±2.05a 7.15±2.10a对照组 45治疗前 107.89±7.52 167.33±9.90 924.55±93.32 7.96±1.50 7.51±1.93 8.66±1.03治疗后 92.35±4.52a 146.58±8.53a 1 105.71±91.55a 6.82±1.39a 7.10±2.18a 8.13±2.34a t值治疗前 0.257 0.059 0.148 0.560 0.530 0.610治疗后 5.001 4.445 10.656 6.604 2.132 2.127 P值治疗前 0.798 0.953 0.883 0.577 0.597 0.543治疗后 0.000 0.000 0.000 0.000 0.036 0.036

2.2 两组心室重构指标、血生化指标比较

治疗前两组的心室重构指标RVEDV、LVEF、LVRI和血生化指标Lp-PLA2、ANGⅡ水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的心室重构指标RVEDV和LVRI降低、LVEF提高（P＜0.05）；且研究组的RVEDV和LVRI水平低于对照组，LVEF水平高于对照组（P＜0.05）。治疗后，两组的血生化指标Lp-PLA2、ANGⅡ水平均降低（P＜0.05），且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心室重构指标和血生化指标比较（±s）

表3 两组心室重构指标和血生化指标比较（±s）

注：与本组治疗前相比，aP＜0.05。

组别 例数 心室重构指标 血生化指标RVEDV/mL LVEF/% LVRI/（g/m2） Lp-PLA2/（μg/L） ANGⅡ/（pg/mL）研究组 45治疗前 72.99±5.43 33.21±5.97 3.36±0.27 242.69±31.15 61.26±9.23治疗后 61.76±5.11a 43.51±4.96a 2.22±0.24a 174.46±27.49a 38.45±6.50a对照组 45治疗前 73.51±5.26 33.45±6.11 3.33±0.30 240.13±30.58 62.23±9.72治疗后 65.95±4.35a 38.23±4.63a 2.76±0.40a 193.52±31.93a 49.68±8.32a t值治疗前 0.572 0.194 0.739 0.415 0.865治疗后 13.726 5.430 11.674 3.203 12.883 P值治疗前 0.569 0.846 0.462 0.679 0.388治疗后 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

2.3 两组治疗期间药品不良反应比较

治疗期间研究组的总不良反应率为8.89%，低于对照组的13.33%（P＞0.05），见表4。

表4 两组治疗期间药品不良反应比较[n（%）]

3 讨论

我国糖尿病患者人数较多，是危害居民身体健康最主要的疾病之一，而糖尿病合并高血压、心力衰竭患者临床也较为常见，三症并发可加速患者基础疾病病情进展[8-10]。2型糖尿病患者多因胰岛素抵抗或受体亲和力降低导致血糖代谢出现异常，此类患者对外源性胰岛素的依赖程度通常较低，治疗方式也更多样[11]。糖尿病合并高血压、慢性心力衰竭会增加患者心脏负担进而出现心功能异常，加剧患者血管内皮损伤及心室重构进程，三症并发可严重降低患者预后质量[12-14]。

本研究结果显示，治疗后两组患者的血压、糖代谢指标、心室重构指标均有所降低，尿量、LVEF有所提高，与刘翩等[15]研究结果相似。氯沙坦可抑制血管紧张素受体生物活性，具有良好的肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断作用，与不同降糖药物联合使用可有效改善患者糖代谢水平，降低血压并抑制心室重塑进程。本研究结果显示，研究组血压、血糖改善效果优于对照组，与郝雁红等[16]研究结果相对应，提示达格列净联合氯沙坦对改善糖尿病合并高血压、心力衰竭患者血压与血糖水平的效果优于西格列汀联合氯沙坦，可进一步抑制患者心室重塑进程。原因可能是达格列净可通过抑制人体内葡萄糖转运相关蛋白——钠葡萄糖共转运体2（sodiumglucose co-transporter 2，SGLT-2）从而促进葡萄糖进入尿液，在降低患者血糖水平的同时产生较高渗透压，进一步促进患者热量消耗，抑制心外膜脂肪堆积，减缓心室重构进程。

微循环障碍是影响糖尿病、高血压、慢性心力衰竭病情进展的综合因素，人体内多种细胞因子均与微循环障碍发生风险存在关联[17]。本研究观察指标Lp-PLA2与心血管循环障碍发生风险密切相关，有研究指出Lp-PLA2在动脉粥样硬化患者血清中表达水平升高，且其表达水平的上升可增加人体心肌功能损伤程度。而ANGⅡ与人体微动脉、静脉收缩关系密切，其表达水平升高时会导致患者血压升高，刺激交感缩血管中枢，加重患者心脏负荷[17-18]。本研究结果显示治疗后两组的Lp-PLA2、ANGⅡ水平均降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。氯沙坦是临床常用的降血压药物，可快速降低全身动脉压并减轻心脏负荷，达到改善患者高血压及心力衰竭症状的作用。达格列净作为安全性较高的口服降糖类药物，其不仅能够有效促进患者血液中葡萄糖代谢，而且能够起到改善血管内皮功能作用，对糖尿病、高血压、慢性心力衰竭三症的治疗具有协同作用。

综上所述，达格列净联合氯沙坦治疗2型糖尿病合并高血压、慢性心力衰竭的疗效确切，可有效降低患者血压水平，减轻患者心脏负荷，改善局部血液循环并减缓心室重塑进程，具有临床推广应用价值。