半量瑞替普酶静脉溶栓对急性心肌梗死患者血流动力、循环内皮细胞及安全性的影响

白延平 郭娅娅

延安大学附属医院心脏血管中心，延安 716000

大多数急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者动脉血流较差、冠状动脉斑块破裂导致血栓形成，如果没有及时清除，会引起血管堵塞等，导致患者心肌缺血时间增加，最终发生心肌坏死，增加患者的病死率［1］。AMI发生时缺血、缺氧会导致血管张力增加，使得血管内皮细胞的完整性被破坏，最终脱落，使得循环内皮细胞（circulating endothelial cells，CEC）增加。CEC是反映机体血管损伤的标志物［2］。栓塞后及时开通堵塞血管，恢复血流通常是治疗AMI的根本治疗原则和途径。目前临床上应用较多的是静脉溶栓，其在医院应用条件不受限制，因此它的治疗方式接受人群更为广泛。文献报道，半量瑞替普酶对AMI的治疗具有一定效果［3］。瑞替普酶是第3代特异性纤溶酶，具有使用方便、出血率低、溶栓效果佳等优势，成为治疗AMI的静脉溶栓常用药物。但目前尚未有关文献报道该药物对血流动力及CEC的影响。基于此，本试验研究半量瑞替普酶静脉溶栓对AMI患者血流动力、CEC及安全性的影响，为相关研究提供参考依据。

对象和方法

1、研究对象和分组

收集2020年1月至2022年1月于延安大学附属医院就诊的AMI患者90例，根据治疗药物的不同分为对照组（尿激酶治疗）、研究组（半量瑞替普酶治疗），每组45例患者。两组患者一般资料对比差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。患者知情并同意，且本次试验已通过医院医学伦理委员会审批。

表1 两组急性心肌梗死患者临床资料对比

2、纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）符合AMI诊断标准［4］；（2）胸痛时间在30 min以上。

排除标准：（1）对本次使用药物过敏者；（2）近2周内有手术或创伤史；（3）合并其他脏器重大疾病者；（4）活动性出血者。

3、治疗方法

治疗前全部患者均服用300 mg阿司匹林肠溶片，7 d后改为100 mg/d，在溶栓治疗后给予患者滴注肝素。对照组给予尿激酶（北京赛升药业股份有限公司，批准文号：国药准字H11021256，药品规格：10万U）治疗，将150万U的尿激酶与葡萄糖（5%）混匀后于静脉滴注0.5 h。研究组给予瑞替普酶［爱德药业（北京）有限公司，批准文号：国药准字S20030095，药品规格：5.0 mU片；15.0 mU］治疗。根据5 mU+5 mU分2次于静脉注射瑞替普酶，2次间间隔0.5 h。

4、观察指标

4.1、检测两组患者血流动力学相关指标干预前后运用超声心动图检测全部患者的血流动力学相关指标：左心房平均压（mean left atrial pressure，mLAP）、肺动脉平均圧（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）、平均左房室瓣压力差（malignant mitral valve prolapse，mMVP）。

4.2、检测两组患者CEC、血浆内皮素-1（endothelin-1，ET-1）表达CEC：Perooll法分离计数。取各组患者静脉血3 ml，将其置于含有枸橼酸钠的试管中，加入等量生理盐水混匀，用长针头从试管底部缓慢加入密度1.050的Perooll分离液1.6 ml，1 500 r/min离心10 min，离心半径为10 cm，分为3层，上层密度在1.050以下，中层密度=1.050，下层密度在1.050以上。取上、中层液离心，弃上清后加入生理盐水混匀后取0.1 ml低于血细胞计数，显微镜下计数，中层液直接计数，计数4次，取均值。单位：细胞数（cells）/0.9 µl。ET-1：取各组患者静脉血3 ml，离心后取上清。采用放射免疫法测定ET-1水平，具体按试剂盒说明书进行操作［上海晶抗生物工程有限公司，货号：JK-（a）-0083］说明书进行。

4.3、检测两组患者血管再通率根据文献［5］血管再通特征，于干预后0.5 h、1.0 h、1.5 h、2.0 h观察血管再通率。

4.4、检测两组患者心血管事件及并发症检测两组患者心血管事件（梗死后心绞痛、心力衰竭、再梗死、休克等）及住院期间不良反应发生情况（出血、死亡）。

5、统计学方法

用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者血流动力学相关指标

治疗前两组患者mLAP、mPAP、mMVP水平对比差异均无统计学意义（均P＞0.05），经过治疗后mLAP、mPAP、mMVP水平均降低（均P＜0.05），且以研究组降低更为显著（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组急性心肌梗死患者治疗前后血流动力学相关指标水平对比（kPa，±s）

表2 两组急性心肌梗死患者治疗前后血流动力学相关指标水平对比（kPa，±s）

注：对照组尿激酶治疗，研究组半量瑞替普酶治疗；mLAP为左心房平均压，mPAP为肺动脉平均圧，mMVP为平均左房室瓣压力差；与本组治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前治疗后组别对照组研究组t值P值对照组研究组t值P值例数45 45 45 45 mLAP 3.82±0.61 3.85±0.57 0.241 0.810 2.64±0.52a 1.79±0.45a 8.292＜0.001 mPAP 6.88±0.67 6.86±0.68 0.141 0.889 5.43±0.52a 4.19±0.47a 11.870＜0.001 mMVP 2.52±0.37 2.49±0.40 0.369 0.713 1.58±0.34a 0.93±0.37a 8.677＜0.001

2、两组患者CEC、ET-1表达

治疗前两组患者ET-1、CEC水平对比差异均无统计学意义（均P＞0.05），在经过治疗后两组患者ET-1、CEC水平均降低（均P＜0.05），且以研究组降低更为显著（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组急性心肌梗死患者治疗前后CEC、ET-1水平对比（±s）

表3 两组急性心肌梗死患者治疗前后CEC、ET-1水平对比（±s）

注：对照组尿激酶治疗，研究组半量瑞替普酶治疗；ET-1为内皮素-1，CEC为循环内皮细胞；与本组治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前治疗后组别对照组研究组t值P值对照组研究组t值P值例数45 45 45 45 ET-1（pg/ml）142.38±15.64 145.32±14.98 0.911 0.365 118.47±12.34a 84.36±9.21a 14.860＜0.001 CEC（cells/0.9µl）上层7.45±1.62 7.50±1.58 0.148 0.883 6.85±1.12a 3.57±0.81a 15.920＜0.001中层6.64±1.35 6.59±1.37 0.174 0.862 5.73±1.08a 2.74±0.75a 15.250＜0.001

3、两组患者血管再通率

研究组患者在不同时间的血管再通率均高于对照组（均P＜0.05），见表4。

表4 两组急性心肌梗死患者血管再通率对比[例（%）]

4、检测两组患者心血管事件及并发症

研究组患者心血管事件的发生率以及并发症的产生率与对照组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

表5 两组急性心肌梗死患者心血管事件及并发症对比[例（%）]

讨 论

AMI产生会使冠状动脉狭窄等导致血流不畅，长时间的血液流通不畅会发生心肌坏死，最后导致室性心律失常和泵衰竭。该病一般起病急，是心血管疾病中较为严重的。相关报道显示，治疗AMI的方法一般首选静脉溶栓［6］。因为静脉溶栓治疗不受经济条件限制，操作简单，效果显著。尿激酶是第一代溶栓药物，不具有纤维蛋白选择性，会影响机体的纤溶系统，冲入用药会产生抗性，其临床治疗效果并不理想。瑞替普酶是第三代溶栓药物，应用快捷、方便且半衰期长。其可通过诱导纤维蛋白溶解并抑制其聚集，发挥溶栓作用。该药物不会引起机体免疫系统损伤，对凝血系统影响较小，治疗效果显著。研究提示在半量瑞替普酶对心肌梗死患者的溶栓效果显著且治疗风险低［7］。在本试验中，使用半量瑞替普酶溶栓的患者在不同时间点的血管再通率均高于尿激酶治疗患者，另外，两组患者的并发症发生率均较低。这提示半量瑞替普酶可有效增加血管再通率并抑制并发症的产生，对于AMI的治疗具有一定的安全性，与梁雁丽［8］的研究结果相似。分析原因，可能是由于半量瑞替普酶对纤溶系统及凝血系统无影响，应用其后不易发生出血，可反复操作等优点，降低了患者的不良反应及病死率，因此运用半量瑞替普酶治疗具有一定的安全性。

对于AMI的治疗，关键点在于快速恢复堵塞血管的血供，以防止患者因长时间血流不畅引发的不可逆性损伤。瑞替普酶可通过其能够水解纤维蛋白等溶解血栓，具有溶栓率高、半衰期长等特点，可显著降低AMI患者的病死率。文献报道，通过检测AMI患者血流动力学相关指标的变化，可反映患者病情严重情况以及评估并发症产生的风险，对溶栓治疗具有重要意义［9］。在本试验中，经过治疗后两组mLAP、mPAP、mMVP水平均降低，且以研究组更为显著。这提示，半量瑞替普酶可更好地改善患者的血管循环，从而改善患者的血流动力学，这可能与其血浆半衰期长、对凝血及纤溶系统无影响有关。

在机体内，血管内皮不但起到屏障作用，还可通过分泌血管活性物质调控血管平滑肌张力。在AMI产生时，会导致血管内皮受损，使血管活性物质减少，影响平滑肌张力，使得血管收缩，阻力增加。血管内皮损伤标志着血管发生病变，CEC是血管内皮损伤的标志物，与损伤程度呈正相关。研究提示，心力衰竭和不稳定心绞痛的患者外周血CEC明显增加［10］。AMI发生时可促使ET-1增高，导致氧自由基产生，而氧自由基又可损害血管内皮细胞，使得CEC增加。研究提示，保护内皮细胞，抵消ET-1效应，提高内皮舒血管物质活性，增加内皮细胞生成氧化氮，减轻氧化剂对血管内皮细胞的损伤，以达到保护血管内皮细胞的作用。本研究结果显示，经过治疗后两组患者ET-1、CEC水平均降低，且以研究组效果更为显著。这提示，半量瑞替普酶具有保护血管内皮细胞的作用，分析原因可能是由于半量瑞替普酶血浆半衰期长、血浆清除速度慢等优点，改善了AMI患者的血液流变学，抑制了ET-1、CEC水平，减少了对血管内皮的损伤，从而发挥血管内皮细胞保护作用。

综上所述，半量瑞替普酶静脉溶栓可改善AMI患者的血流动力学，通过抑制CEC表达可改善血管内皮细胞损伤，且并发症发生率低，对于AMI的治疗具有一定的安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突