基于数据挖掘的李军祥治疗溃疡性结肠炎用药规律分析

2022-09-29郑婉婷李敬华田少磊吴恙朱玲指导李军祥

中国中医药信息杂志 2022年9期

郑婉婷，李敬华，田少磊，吴恙，朱玲，指导：李军祥

1.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700；2.北京中医药大学东方医院，北京100078

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，属非特异性炎症性肠病，病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，临床以腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要表现。本病病因目前尚未完全明确，一般认为与遗传、免疫、感染及精神心理因素等有关。本病属中医学“久痢”“肠澼”范畴。目前西医主要采用5-氨基水杨酸、硫嘌呤类、英夫利西单克隆抗体等药物治疗，以及临时性回肠造瘘术、全直肠结肠切除术＋永久性回肠造瘘术、回肠贮袋肛门吻合术等手术治疗方案，但由于疗效不稳定、易产生不良反应、存在潜在感染风险及价格昂贵等问题，临床应用具有一定局限性。且超过50%的患者在过去10年中至少复发1次，其中80%为轻度至中度，20%为重度。中医药治疗UC具有临床效果好、成本低等优势。

李军祥为北京中医药大学东方医院消化内科主任医师、中国中西医结合学会消化专业委员会委员、岐黄学者，尤其擅长运用中医药治疗慢性胃肠病如UC、胆汁反流性胃炎等。本研究通过数据挖掘方法较为客观地展示李教授治疗UC的诊疗思路，希望为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

于北京中医药大学东方医院脾胃肝胆门诊电子病历导出2006年6月－2019年3月李教授治疗的UC患者门诊记录，共收集医案7 515则，根据纳入排除标准，最终共纳入医案5 356 则，处方5 356 首，涉及患者1 510例。

1.2 纳入标准

①明确诊断为UC。②中医证候诊断标准参考《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见（2017）》，结合门诊患者真实证候分布及辨证特点，将证候分为5种：脾虚湿热瘀阻证，脾阳不足、湿热瘀阻证，脾肾阳虚、湿热瘀毒证，痰热瘀阻、腑气不通证，脾虚气滞、湿热瘀阻证。其中脾虚湿热瘀阻证主要见于轻度或缓解期，脾阳不足、湿热瘀阻证主要见于中度，脾肾阳虚、湿热瘀毒证主要见于重症。③患者性别、年龄、中医证候、中药处方完整。

1.3 排除标准

①合并其他胃肠道肿瘤；②合并心、肺及造血功能异常或影响凝血功能疾患；③妊娠或哺乳期妇女；④中药处方不全、中医证候信息缺失、诊次＞10（避免多诊次处方造成数据偏移）的记录。

1.4 数据规范

使用古今医案云平台2.3.5 数据标准化模块结合2020年版《中华人民共和国药典》和《中药学》对中药名称进行规范。将“生白芍”规范为“白芍”，“生白术”规范为“白术”，“生薏米”规范为“薏苡仁”等。获得标准化数据库后，使用古今医案云平台2.3.5数据挖掘模块分别进行药物频次、中药性味归经统计。古今医案云平台性味归经及功效主要依据2020 年版《中华人民共和国药典》饮片的性味归经功效描述，以《中药大辞典》、《中医药学名词》、《中医养生大辞典》作为补充，功效描述只保留内服功效。

1.5 数据分析

采用古今医案云平台2.3.5分析医案中性别、年龄、处方药物名称及性味归经频数分布，并将频数由高到低排列。选用古今医案云平台提供的关联分析模块，支持度表示药对同时出现的概率，置信度表示前项出现时后项出现的概率。设置置信度＞0.90、支持度＞0.90、提升度＞1.00进行关联规则分析。共现度表示前项在方剂中出现时，后项同时出现在方剂中的频次。采用古今医案云平台提供的聚类分析模块，利用Lance距离，最长距离法，对出现频次前10位的中药进行聚类分析。

2 结果

2.1 性别及年龄分布

1 510例患者中，男性786例（52.05%），女性724例（47.95%），男女比例为1.08∶1。年龄10～89 岁，其中20～49岁最多，占总数的69.67%。这与指南中描述的UC最常发生于青壮年期、发病高峰年龄为20～49岁、性别差异不明显（男女比例约1.0∶1～1.3∶1）一致。患者具体年龄分布见表1。

表1 5 356则李军祥治疗UC医案患者年龄分布

2.2 中医证候分析

5 356则医案中，最常见脾虚湿热瘀阻证（3 964次，74.01%），其次为脾阳不足、湿热瘀阻证（985次，18.39%），见表2。

表2 5 356则李军祥治疗UC医案中医证候分布

2.3 用药频次分析

5 356 则医案的中药总频次为106 392 次，频次＞1 000 的中药包括黄连、炮姜、白芍、陈皮、苦参、青黛、炙甘草、木香、三七、白术等25 种，见表3。

表3 5 356则李军祥治疗UC医案用药频次（＞1 000）

2.4 中药性味分析

药物多寒、温并用，其中寒性药（寒、微寒、凉、大寒）共计39 540次（37.16%），温性药（温、热、微温、大热）共计38 666次（36.34%）。药味以苦、辛、甘为主，其中苦味药（苦、微苦）共计47 393次（44.55%），辛味药（辛、微辛）共计32 257 次（30.32%），甘味药（甘、微甘）共计32 130 次（30.20%）。见表4、表5。

表4 5 356则李军祥治疗UC医案中药药性分布

表5 5 356则李军祥治疗UC医案中药药味分布

2.5 中药归经分析

对药物归经进行分析，肝经药物47 332 次（44.49%），其次为胃经46 616 次（43.82%）、脾经39 810次（37.42%），见表6。

表6 5 356则李军祥治疗UC医案中药归经分布

2.6 中药功效分析

对药物功效进行分析，发现李教授临床用药多以清热燥湿的黄连、苦参配温中健脾的炮姜为主，并辅以三七、茜草等大量凉血化瘀药物，中药功效分布见表7。

表7 5 356则李军祥治疗UC医案中药功效分布

2.7 药物关联规则分析

根据古今医案云平台的固定设置结合李教授实际用药情况，设置置信度＞0.90、支持度＞0.90、提升度＞1.00。得到药物组合的关联规则36条。通过关联分析可见，核心药对为黄连-炮姜和陈皮-黄连，二者均属于寒温并用。药物关联规则分析结果见表8、图1。

图1 5 356则李军祥治疗UC医案药物关联网络（置信度＞0.90，支持度＞0.90，提升度＞1.00）

表8 5 356则李军祥治疗UC医案药物关联规则分析（置信度＞0.90，支持度＞0.90，提升度＞1.00）

2.8 药物聚类分析结果

对5 356则医案处方中前10位中药进行聚类分析，结果见图2。根据聚类分析结果，以分组距离＞20为界，得到治疗UC的常用中药7类。第一类：白术；第二类：炙甘草；第三类：三七；第四类：苦参、青黛；第五类：木香；第六类：黄连、炮姜；第七类：陈皮、白芍。综合用药频次分析和关联规则分析结果，得到李教授治疗UC的核心处方为黄连、炮姜、苦参、青黛、陈皮、炙甘草、木香。与李教授自创清肠温中方基本吻合。清肠温中汤清肠温中、活血化瘀、寒热平调，处方为黄连6～9 g、炮姜10 g、苦参9～15 g、三七3～6 g、木香9 g、青黛3～6 g、地榆炭15～30 g、炙甘草3～6 g。其中6味均出现在药物聚类分析中，可见清肠温中方在临床使用频繁。数据挖掘核心处方并未见地榆炭，可能与常见证型有关，在缓解期患者多见的脾虚湿热瘀阻证中较少见大便脓血，故去地榆炭，增加白芍与炙甘草合用，可缓急止痛，对于里急后重和缓解腹痛具有较好效果。

图2 5 356则李军祥治疗UC医案高频药物聚类分析树状图（前10位）

3 讨论

3.1 重在调理脾胃，亦关注肝经调畅

从药物归经来看，归脾经、胃经的药物出现频次86 426次（81.24%），归肝经的药物出现频次47 332次（44.49%），表明用药以脾胃为中心，同时注重肝经调畅，兼及五脏论治，并未拘泥于单独调理某一脏腑。UC为肠道难治病，但仅五分之一用药归大肠经，可见李教授治疗UC并非仅针对大便脓血之症，而旨在疏肝理气、健运脾胃、活血化瘀，以全面改善机体胃肠道环境，缓解腹痛、里急后重等症状。正如《景岳全书》记载：“凡病里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在脾肾。”黄元御《难经悬解》指出泄与肝脾二脏关系密切，“泄虽有五，唯胃泄为胆胃病，其四皆脾肝之证，而癸水之寒，乃其根本也”。《张锡纯医话》更明确提及“肝热，所以能致里急后重之痢者，因肾为二便之关，肝行肾之气，肝热下迫，故里急后重而作痢”。UC重要的发病或诱发因素可能是情志失调导致的肝脾不和，因此，治疗上应注重疏肝理气解郁，引导患者调整心态、调畅情志。李教授临证重用肝经药物，充分考虑UC致病的情志因素，并提出疏肝、散肝、泻肝、清肝等“治肝十六法”。有研究表明，UC患者临床常见一定程度的心理问题，如敏感、焦虑、抑郁、悲观、失望等，其中以焦虑、抑郁最为常见。由于脑-肠轴的双向作用，患者易出现焦虑等情绪问题。可见，疏肝解郁是UC治疗过程中不可忽视的环节。李教授临床治疗UC重在调理脾胃，同时也关注肝经调畅。

3.2 清温并用，寒热平调

本研究结果显示，李教授在治疗UC时运用大量寒性药（39 540次）、温性药（38 666次），可见其治疗UC以清、温二法为主。本病难愈、病程较长，在疾病发展过程中无论脾虚伤阳、湿浊伤阳或湿热瘀毒伤津耗液，均可使机体阴阳失调，因而久痢常表现为本虚标实、寒热错杂之象。针对UC门诊患者多见脾虚湿热瘀阻证，李教授认为，“寒者温之、热者清之”是治疗本病的常用方法，故寒温并用而以清热燥湿为主，理气化瘀兼具止血之力，寒热平调，气血同治，邪正兼顾。数据挖掘得到的核心处方与其自创清肠温中汤最为切合，最常使用的药对为黄连-炮姜、陈皮-黄连，二者均为寒温并用，对腹痛、脓血便疗效较好。黄连功在清热燥湿，《名医别录》有黄连治疗脓血便相关记载，“微寒，无毒。主治五藏冷热，久下泻澼、脓血……调胃，厚肠，益胆，治口疮”。炮姜温中止血、止痛，《神农本草经》言其“温中，止血，肠澼下利”，对UC的腹痛、脓血便有较好疗效。二者合用，寒温并调，既顾护中焦，又剑指下焦，针对黏液脓血便、肛门灼热、小腹怕冷、腹部喜温喜按等症之寒热错杂病机而设，共奏清肠止血、温脾止泻、平调寒热之用。陈皮性温，有理气健脾、燥湿化痰之功，与性寒的黄连相配伍燥湿之力尤甚，并兼顾理气止痛，对腹痛、黏液便等效果较佳。《幼科直言》取黄连与陈皮相伍，组成清热导滞汤，用于治疗痢疾初起体壮滞多者。可见，理气健脾是UC治疗中不可忽视的重要组成部分。相较于干姜，李教授更喜用炮姜，虽然二者功效相似，但炮姜温中、止血之功较干姜更强，古人称“生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走”。另常用苦参-青黛、木香-陈皮，苦参味苦、性寒，归心、肝、胃、大肠、膀胱经，具清热燥湿之功，《神农本草经》载苦参主治“心腹结气，疝瘕积聚，逐水，除痈肿”。青黛味咸、性寒、归肝经，具清热解毒之功，《本经逢原》言其“治温毒发斑及产后热痢下重”。木香味辛、苦，性温，归脾、胃、大肠、三焦、胆经，主要用于胸胁、脘腹胀痛，泻痢后重，食积不消，不思饮食。《本草纲目》言其“心腹一切滞气。和胃气，泄肺气，行肝气。凡气郁而不舒者，宜用之”。陈皮味苦、辛，性温，归脾、肺经，有行气除胀、燥湿之功，对寒湿阻滞中焦者最为适宜，《名医别录》记载其“下气，止呕咳，治气冲胸中，吐逆霍乱，疗脾不能消谷，止泻，除膀胱留热停水，五淋，利小便”。由此可见，李教授临床治疗UC重在清温并用，寒热平调。

3.3 重在调气和血

李教授认为，UC病理变化主要是湿热之邪壅滞肠间，与气血相搏结，脂膜和血络受伤，腐败化为脓血，出现下利赤白脓血，气机不畅，腑气不通故腹痛、里急后重。病机关键是气血失调，治疗当调气和血，通过清热化湿祛除病邪而使气血调畅，并配合理气活血、凉血止血，而消除腹痛、里急后重、下利赤白脓血等症状，药用煨葛根、黄芩炭、黄连、白头翁、秦皮、木香、槟榔、白芍、当归炭、地榆炭、槐花炭、甘草等。白头翁清热解毒、清泄湿热、散瘀化滞、凉血止痢，对热毒血痢和湿热痢疾均有较好疗效，为治痢良药。《本经逢原》有“白头翁，《本经》言苦温者，传写之误也。其治温疟狂易寒热等症，皆少阳、阳明热邪固结之病，结散则积血去而腹痛止矣。《别录》止鼻衄，弘景止毒痢，亦是热毒入伤血分之候”。秦皮清热燥湿、收涩止痢，可用治湿热泻痢、里急后重，《本草纲目》有“秦皮治目病，惊癎，取其平木也，治下痢崩带，取其收涩也。又能治男子少精，取其涩而补也。此药乃惊、癎、崩、痢所宜”。木香辛行苦降，善行大肠之滞气，为治泻痢后重之要药。治湿热泻痢、里急后重常与黄连配伍。《本草汇言》言其“管统一身上下内外诸气”，《日华子本草》称其“治心腹一切气，止泻，霍乱，痢疾”。全方寒温并用而以清热燥湿为主，理气化瘀兼具止血之力，寒热平调，气血同治。