小儿急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎1例并文献复习*

胡 仪 谭丹枫

贵州省习水县人民医院 1 小儿外科 2 药剂科 564600

急性阑尾炎是儿童最常见的急腹症之一，其中急性坏疽性阑尾炎是急性阑尾炎最为严重的一种，具有进展快速、临床表现不典型、并发症多等特点，容易被误诊和漏诊[1]。该病发病年龄越小，发病症状和体征越不明显，误诊和漏诊率越高，并发症越严重[2]。若发现和治疗不及时，延误病情，严重者可危及生命。本文就我院小儿外科治疗的1例急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎患儿进行分析和讨论，并对相关文献进行查询。讨论腹腔镜手术对于急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎患儿是否适宜，并探讨术后抗感染方案是否合适，旨在为临床工作提供参考依据。

1 病例资料

患儿男，3岁1个月，体质量15kg，因“发热4d”于2020年12月22日入院。患儿4d天前无明显诱因出现发热，最高体温39℃，为进一步治疗收入儿科，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无阑尾炎征象。腹部B超：右下腹阑尾区超声未见明显异常。实验室指标见表1，查体：体温39.6 ℃，P 139次/min，R 34次/min，BP 94/66mmHg(1mmHg=0.133kPa)。入院诊断：(1)急性咽峡炎；(2)脓毒症。

2020年12月24日，患儿诉腹痛，查体：全腹压痛伴反跳痛及肌紧张，右下腹较明显。腹部CT：(1)回盲部肠管周围结构不清，内见条状高密度影；(2)腹膜后包裹性积液，可疑穿孔；(3)疑肠梗阻；(4)腹膜炎征象。实验室检查见表1。临床诊断：(1)弥漫性腹膜炎；(2)急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎；(3)肠梗阻？小儿外科考虑患儿病情较重，有阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎等炎症扩散现象，手术指征明确，在急诊全麻下行腹腔镜阑尾切除术。术后当天(12月24日)予以头孢哌酮钠舒巴坦钠1g q8h+甲硝唑氯化钠注射液40ml q8h抗感染治疗。

2020年12月30日，患儿精神可，体温降至正常，腹部稍胀痛、腹胀，有压痛感，大小便正常。实验室指标见表1，继续原方案抗感染治疗。

2021年1月2日，患儿病情反复，发热，最高体温39℃，精神差，腹胀，全腹压痛，有反跳痛及肌紧张。腹部CT：(1)阑尾炎术后改变；(2)肝肾隐窝包裹性积液；(3)腹膜炎；(4)疑肠梗阻。血常规示白细胞、中性粒细胞较12月30日明显升高，白细胞数目达到危急值。考虑感染未控制，临床药师会诊建议换用亚胺培南加强抗感染治疗，但患儿家属拒绝，继续维持原方案。

2021年1月4日，患儿仍有发热，但峰值降低，腹痛、腹胀、肌紧张较前明显好转，血常规白细胞、中性粒细胞等指标较前降低，详见表1。至1月12日，患儿生命体征正常，各项指标恢复正常，好转出院。

表1 患者治疗期间相关检查结果及主要治疗药物

2 讨论

2.1 坏疽性穿孔性阑尾炎伴腹膜炎手术方式选择 急性坏疽性穿孔性阑尾炎是临床上常见的重症阑尾炎，可导致阑尾局部组织坏死、化脓、穿孔，波及腹腔脏器感染导致急腹症。其发病通常由肠梗阻或细菌感染引起，小儿由于阑尾壁和大网膜发育不完善，症状不典型，易被误诊为消化道疾病或其他疾病，甚至发生漏诊，延误病情，严重者可危及生命[3]。手术治疗是本病常见的治疗方式，但进行传统开腹手术还是腹腔镜手术在临床上存在争议[4]。有研究表明，腹腔镜手术对急性坏疽性阑尾炎产生的脓液处理不干净，易导致术后感染扩散，认为一旦发生坏疽性阑尾炎，只能选择传统开腹手术。也有研究认为，传统开腹手术存在创口大、损伤大、住院时间长、并发症多等不足，导致患者预后不良，影响患者术后胃肠功能恢复，不宜选择传统开腹手术。查阅相关文献[5-11]，有研究将两者的手术时间、出血量、术后排气时间、住院时间、并发症、美观程度等进行比较，得出腹腔镜手术耗时短、出血量少、术后排气快、住院时间短、恢复快、术后不留疤痕，更加美观等结果，说明腹腔镜手术更能促进患儿的预后恢复。在术后第3天，血常规白细胞、C反应蛋白、TNF-α、IL-6 感染指标明显降低；术后3个月，腹腔镜组患儿并发症发生率显著低于开腹组。这表明，腹腔镜手术对小儿坏疽性阑尾炎无论从安全性，还是有效性均较传统开腹组优。本例坏疽性穿孔性阑尾炎伴腹膜炎患儿选择腹腔镜手术治疗，具有循证医学证据支持，是安全、可靠、有效的。尽管腹腔镜有较多的优点，但也存在一定局限性，不能一味盲目追求。腹腔镜和传统开腹手术各有优缺点，只有严格掌握其适应证，才能发挥两者最大的效用。

2.2 急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎术后抗感染治疗方案 急性阑尾炎伴腹膜炎主要的致病菌是多种细菌混合感染，主要以大肠埃希菌、肠球菌属、粪链球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌及拟杆菌属等细菌感染为主，因此，抗感染治疗需覆盖上述病原菌。推荐选择哌拉西林他唑巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦、第2或3代头孢联合甲硝唑，重症患者可予碳青霉烯类药物。小儿急性阑尾炎术后应常规抗感染治疗，应尽早经验性用药。药物以广谱抗生素+硝基咪唑类覆盖G+、G-、厌氧菌为主[12]。本例患儿在培养结果未回或阴性的情况下，经验性选择头孢哌酮舒巴坦1g ivgtt q8h+甲硝唑0.2g ivgtt q8h是符合指南推荐的。4d后脓液培养为大肠埃希菌，药敏结果为敏感型大肠埃希菌，结合患儿临床症状和实验室指标，说明目前的抗感染方案有效。但术后8d时，患儿体温突然升高，症状突然加重，可能为病情反复，也可能为抗感染疗程不足导致，从后续的结果可以看出，抗感染疗程不足的可能性较大。

综上所述，患儿入院时各种感染指标均显示正常，B超未见右下腹阑尾区异常，也无阑尾炎相关症状体征，因此误诊为急性咽峡炎和脓毒症。入院第3天，患儿诉腹痛，腹部CT提示阑尾穿孔、腹膜炎征象，血象、CRP、降钙素原等感染指标明显升高，才诊断为急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎，急诊行腹腔镜阑尾手术。术后予以抗感染治疗，术后第6天，患儿症状体征明显好转，各项指标均降低，但第8天血象升高，达到危急值，发热，体征加重，考虑感染未得到有效控制出现反复，最终治疗19d，患儿好转出院。通过此病例可以看出，早期小儿急性阑尾炎体征不明显，易被误诊和漏诊，导致阑尾炎发展为严重的坏疽性阑尾炎。因此，在以后的临床工作中，遇到类似的病例还需谨慎，特别是在早期不典型症状时应给予足够的重视，提高对小儿坏疽性阑尾炎的识别，通过病史、临床表现、实验室指标及影像学检查，寻找疾病的蛛丝马迹，同时还应积累相关临床诊疗经验，才能不被眼前的表象迷惑。在治疗急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎的患儿中，腹腔镜手术是安全有效的，值得推广和应用。坏疽性阑尾炎比一般阑尾炎的抗感染疗程更长，在抗感染的过程中一定要足量足疗程给药，才能达到治疗效果。