右美托咪定联合不同浓度罗哌卡因FICB对老年患者THA术镇痛及下肢肌力的影响

朱梦妤 程云高 魏 来

湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院麻醉二科，湖南省长沙市 410000

全髋关节置换术(Total hip arthroplasty, THA)在临床上治疗骨性关节炎、髋部骨折等疾病手段中占有重要地位，该手术可有效纠正关节畸形，改善患者髋关节功能，提升患者术后日常生活活动能力和生活质量[1]。但THA手术创伤性较大，易引起剧烈疼痛和机体应激反应，加上老年患者常合并心脑血管等疾病，增加了围术期风险，临床麻醉科医师常需优化麻醉方案以稳定患者生命体征，减轻机体应激反应及术后疼痛感[2-3]。近年来，髂筋膜间隙阻滞(Fascia iliaca compartment block, FICB)被广泛应用于股骨及髋部手术临床麻醉中，具有术后镇痛效果好、并发症少等优势[4]。右美托咪定和罗哌卡因是下肢手术麻醉中较为常用的镇痛、镇静药物，二者联合应用的麻醉效果已初步得到肯定[5]，但罗哌卡因的使用浓度仍存在一些争议。目前，关于右美托咪定联合不同浓度罗哌卡因FICB在老年患者全THA术中的应用研究较少，不同浓度的罗哌卡因联合右美托咪定的麻醉效果是否存在差异，也值得深入研究。因此，本文主要探讨右美托咪定联合不同浓度罗哌卡因FICB对老年患者THA术的镇痛及下肢肌力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2021年11月于本院择期行THA的80例老年患者作为观察对象。纳入标准：(1)均符合THA指征，拟在FICB下行单侧THA手术者；(2)美国麻醉医师学会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级者；(3)年龄60～85岁，体重40～80kg者。排除标准：(1)术前存在精神疾病及认知障碍者；(2)对局麻药物过敏者；(3)存在严重肝肾功能异常、感染性疾病及恶性肿瘤者；(4)存在凝血功能异常、心动过缓者；(5)对超声耦合剂过敏、穿刺部位感染破溃者；(6)术前服用肾上腺素受体阻滞剂者。本研究在医院医学伦理委员会批准通过的情况下实施，患者均知情且自愿参与本研究。采用随机数字表法将患者分为A组(n=40)和B组(n=40)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组患者术前常规8h禁食、禁饮。患者进入手术室后采用监护仪实时监测心电图、血压、血氧饱和度、脉搏等生命体征，开放其静脉血管通路，给予面罩吸氧，麻醉诱导前行FICB，均由同一位操作熟练的高年资麻醉医师进行。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选择便携式彩色二维超声探头(6～13MHz)，将其垂直于腹股沟韧带，调整超声仪器参数和探头获取最佳图像后，定位和标记穿刺点，在超声引导下，麻醉医师应用45°短斜面的穿刺针垂直于皮肤，从腹股沟韧带中外1/3处的交点下方1～2cm的位置进针，穿刺到髂筋膜，回抽穿刺针，确认穿刺针处于髂腰肌和髂筋膜之间。随后，A组：给予0.5μg/kg右美托咪定+0.25%罗哌卡因30ml；B组：给予0.5μg/kg右美托咪定+0.30%罗哌卡因30ml。注药后，手掌向近心端按压注射部位以助药物扩张。FICB后所有患者均行全麻诱导置入喉罩，依次静脉注射咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯和顺式阿曲库铵进行全麻诱导，1%七氟烷吸入实行静吸复合麻醉。置入喉罩后行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压在30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)。手术过程中依据患者情况追加舒芬太尼，术前5min停止使用瑞芬太尼和丙泊酚，手术结束后拔除喉罩，并连接和启用静脉镇痛泵(相同镇痛方案)，使用48h。

1.3 观察指标

1.3.1 术后疼痛程度：分别于术后4h、8h、12h和24h，采用视觉模拟(VAS)评分[6]评价两组患者静息和活动状态下的疼痛程度，0～10分表示无痛至剧痛，评分越高，表示疼痛感越强。

1.3.2 下肢肌力评价：在术后4h、8h、12h和24h，参考中下肢肌力评价标准[7]，对患者进行下肢肌力评价。其中完全无收缩为0级；肌肉有收缩但关节无法水平活动为Ⅰ级；关节可水平活动但不能对抗重力为Ⅱ级；关节能对抗重力，但不能对抗阻力为Ⅲ级；关节能对抗阻力，但低于正常为Ⅳ级；Ⅴ级为正常。对0～Ⅴ级肌力分级依次设置为0～5分，评分越高，表示患者的下肢肌力越强。

1.3.3 手术及住院情况：记录和统计两组患者FICB起效和消退时间、首次下床活动时间、住院时间等情况。

1.3.4 不良反应发生情况：记录两组患者在术后72h内出现的恶心呕吐、低血压、呼吸抑制、窦性心动过缓、过度镇静等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点静息和活动状态下疼痛程度比较 术后4h、8h、12h和24h，A组活动状态下的疼痛VAS评分均低于B组(P<0.05)，静息状态下的疼痛VAS评分与B组比较无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组术后不同时间点疼痛VAS评分比较分)

2.2 两组术后不同时间点下肢肌力情况比较 术后4h、8h、12h和24h，A组患者的下肢肌力评分均高于B组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不同时间点下肢肌力评分比较分)

2.3 两组手术及住院情况比较 A组患者的首次下床活动时间和住院时间均短于B组(P<0.05)，FICB起效时间、FICB消退时间与B组比较无明显差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组手术及住院情况比较

2.4 两组术后不良反应发生率比较 两组术后不良反应发生率比较无明显差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

FICB是临床上常用的一种麻醉方式，能够有效阻滞THA所涉及的股外侧皮神经和股神经支配区域，在THA术后镇痛中应用效果较好，在超声引导下的FICB还具有操作简便、可视、不良反应少等优势[8]。右美托咪定和罗哌卡因联合应用于THA的术后镇痛中已被研究证实可显著减轻患者的术后疼痛，减少术后镇痛药的用量[9]，但有研究指出，FICB药液通过髂筋膜间隙扩散能阻滞部分股神经，可能导致不同程度的下肢肌力下降[10]，而不同浓度局部麻醉药物浓度对下肢肌力的影响各异，降低罗哌卡因浓度是否能改善镇痛效果和下肢肌力目前尚无定论。

右美托咪定是新型α2受体激动剂，起效迅速、镇痛作用强、重复用药无蓄积作用，与局麻药物罗哌卡因联用可以缩短起效时间，并延长FICB阻滞持续时间[11]。右美托咪定联合0.3%罗哌卡因常应用于THA手术的FICB中，但有研究发现浓度>0.3%的罗哌卡因行连续股神经阻滞时可抑制股四头肌肌力，不利于术后功能锻炼[12]。即使使用0.1%罗哌卡因镇痛，部分患者仍残留疼痛[13]，因此本文选择0.25%与0.3%两个浓度罗哌卡因与右美托咪定联合FICB后进行对比。右美托咪定作为局麻药佐剂时推荐剂量为0.5μg/kg，该剂量是效果良好且较为安全的使用剂量，本文亦采用此剂量。本文结果显示，术后4h、8h、12h和24h，A组活动状态下的疼痛VAS评分均低于B组，静息状态下的疼痛VAS评分与B组比较无明显差异，可见术后患者主动活动或被动活动时，0.25%罗哌卡因混合0.5μg/kg右美托咪定镇痛效果更好。在对下肢肌力的影响方面，本文中，A组患者术后4h、8h、12h和24h的下肢肌力评分均高于B组，表明0.25%罗哌卡因浓度对老年THA患者的下肢肌力抑制较小，这对于患者术后早期参加功能锻炼、下床活动、康复甚至预防术后深静脉血栓等并发症具有积极意义[14-15]。本文结果显示，A组患者的首次下床活动时间和住院时间均短于B组。在药物安全性方面，右美托咪定可以引起患者心率与血压轻度的降低，本文中，两组术后不良反应发生率比较无明显差异，可见两种罗哌卡因浓度联合右美托咪定应用均较安全，患者出现低血压、心动过缓后经对症支持处理后均恢复正常，一般状况良好。

综上所述，与0.30%罗哌卡因相比，0.25%罗哌卡因混合0.5μg/kg右美托咪定应用于FICB可对老年THA患者提供更好的镇痛和下肢肌力保护效果，具有明显的应用优势。