蜈蚣败毒饮对复发型寻常型银屑病患者皮损指数及白细胞介素-17的影响

任宇坤，张晴，张琼，杨素清，安月鹏

1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040

银屑病是一种在遗传基因支配下，多种免疫因素介导的慢性、炎症性、复发性皮肤疾病，其在临床的长病程、高复发、难痊愈特性，已成为患者远期治疗的棘手难题。目前，传统内治方法停药后约1～12个月内皮损会再次发生，外治方法复发时间会进一步缩短。现有研究表明，银屑病皮损的复发多集中在原皮损消退部位，这种原位复发的特征与皮损组织中被激活的组织驻留记忆T细胞（T）密切相关，其主要分泌的因子白细胞介素（IL）-17在银屑病发生和复发机制中均占据重要地位。近年来出现的针对IL-17的生物制剂如司库奇尤单抗、伊西贝单抗、比美吉珠单抗等均显示出卓越疗效，但仍存在停药后不同程度复发的弊端。因此，发挥中医辨治优势，并与西医微观机制结合，寻找阻断银屑病复发的关键因子、提高患者远期疗效的方法是该病治疗的重要目标。课题组持续开展蜈蚣败毒饮治疗银屑病机制的研究，该方剂由全国名老中医王玉玺基于“毒”“瘀”理论创立，通过一系列临床及实验研究，发现其对银屑病患者具有较好的远期疗效，并在一定程度上降低复发率。课题组在以Th17细胞及其分泌因子IL-17、IL-23的研究过程中发现其良好的调控趋势。本研究通过比较初发型、复发型寻常型银屑病患者的皮损状态及血清IL-17水平，探索蜈蚣败毒饮可能的作用靶点，为临床复发型银屑病的辨治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月－2022年1月黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科门诊寻常型银屑病患者350例，其中初发型82例、复发型268例，根据就诊时血分证候特点分为血热证、血燥证、血瘀证，以患者就诊先后顺序附以随机数字表中查询的连续3位数字，规定偶数入治疗组、奇数入对照组。观察过程脱落患者6例，最终实际完成344例，其中男性175例、女性169例，初发型80例、复发型264例，血热证177例、血燥证56例、血瘀证111例。2组初发型、复发型各血分证候患者的年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 初发型、复发型寻常型银屑病患者不同证型2组一般资料比较

同时，初发型与复发型银屑病患者存在不同分布优势的血分证候，初发型以血热证患者为主，复发型以血热证、血瘀证为主，一定程度上显示出血分证候特征由初发型的血热证向复发型的血瘀证的转化。本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院伦理委员会审批（HZYLLKY202011352）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国临床皮肤病学》制定寻常型银屑病诊断标准。①皮损特点：炎性红色丘疹，可为粟粒、绿豆大小，或融合成片，边界清楚，基底浸润，上覆银白色鳞屑；②发病部位：可累及全身各处，但以头皮、四肢伸侧多见；③病程分期：分为进行期、静止期、退行期；④好发季节：一般冬重夏轻；⑤发病诱因：扁桃体炎、咽炎、外伤、饮食不节等均可诱发；⑥家族遗传：部分患者伴家族遗传病史；⑦特殊体征：薄膜现象（+），点状出血现象（+），束状发（+），顶针箍样甲改变（+），进行期可见同形反应（+）。

初发型即为首次发现银屑病的皮疹表现并经正规医疗机构诊断者。复发型为发生≥2次的银屑病皮疹表现，同时参照文献[13]明确诊断。①缓愈型：银屑病发作后可完全消退，持续15年以上再复发；②间歇发作型：皮疹间隔多年偶有复发，每次复发后皮疹可完全消退或仅留有少量皮疹；③频发局限型：初发后皮疹每年均有复发，但每次发作时皮疹总量不多，仅局限于身体某几个部位；④频发泛发稀疏型：皮疹反复发作，频率较高，发作时皮疹分布广泛，但密度较为稀疏；⑤频发泛发重型：皮疹反复发作，频率极高，发作时皮疹数量众多，分布范围广泛。

1.2.2 中医辨证标准

参照《寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南（2013版）》制定中医辨证标准。①血热证：皮损鲜红，新皮疹不断增多或迅速发展，伴心烦易怒，便干溲赤，舌质红或绛，脉弦滑或数；②血燥证：皮损淡红，鳞屑干燥，伴口干咽燥，舌质淡，少苔或薄白苔，脉细或细数；③血瘀证：皮损黯红，肥厚浸润，伴肌肤甲错，面色黧黑，唇甲色青，女性可伴月经色黯，或夹血块，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。

1.3 纳入标准

①符合上述寻常型银屑病西医疾病诊断标准的初发型或复发型；②符合上述1种中医辨证；③患者依从性良好，能够配合完成整体临床试验；④患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①脓疱型、关节型、红皮病型银屑病患者；②妊娠期或哺乳期女性；③已知对本研究使用的药物或相似成分过敏者；④合并严重的内科系统疾病、精神类疾病等不适合进行本研究者；⑤合并其他皮肤疾病影响银屑病皮疹观察与评价者；⑥近1个月接受过糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、光化学疗法等治疗者；⑦正在参加其他药物临床观察者。

1.5 治疗方法

治疗组予蜈蚣败毒饮（蜈蚣3 g，乌梢蛇30 g，紫草30 g，土茯苓30 g，鬼箭羽30 g，甘草10 g），药物常规浸泡，煎煮2次，取汁300 mL，混匀后分为2份，早晚餐后30 min温服150 mL，每日1剂，连续4周。

对照组予复方甘草酸苷片[主要成分：甘草酸苷、甘氨酸、蛋氨酸，日本米诺发源制药株式会社，卫材（中国）药业有限公司分装，批号200822]，2片/次，3次/d，三餐后温水送服，连续4周。

患者自觉瘙痒可适量外用凡士林；试验期间忌食辛辣腥发之物；适度劳作，避免外感，调畅情志。

1.6 观察指标与疗效评价

1.6.1 银屑病皮损面积及严重程度指数

采用银屑病皮损面积及严重程度指数（PASI）分别评价患者治疗前及治疗1、2、4周的皮损情况，观察同类型、同证候患者治疗过程中PASI变化，并比较同一血分证候的治疗组和对照组患者在治疗不同时点的PASI。

1.6.2 临床疗效评价

参照《中医皮肤科常见病诊疗指南》制定临床疗效标准，疗效判定参照治疗前后PASI变化量（ΔPASI），ΔPASI变化率（%）=（治疗前PASI分值-治疗后PASI分值）÷治疗前PASI分值×100%。临床治愈：ΔPASI变化率≥90%；显效：90%＞ΔPASI变化率≥60%；有效：60%＞ΔPASI变化率≥20%；无效：ΔPASI变化率＜20%。总有效率（%）=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.6.3 血清白细胞介素-17检测与评价

ELISA检测初发型、复发型寻常型银屑病患者治疗前后血清IL-17水平。晨起取患者空腹静脉血3 mL，置于非抗凝管，4℃、1000×离心20 min，取上清液，放置于-80℃冰箱中保存备用，检测时在酶标仪450 nm波长处测定吸光度，绘制标准曲线计算样本浓度，按照IL-17试剂盒（上海酶联生物科技有限公司，ml035984）说明书进行检测。观察同类型、同证候患者及2组同一血分证候患者治疗前后血清IL-17水平。

1.6.4 初发型与复发型的对比评价

计算治疗组银屑病患者治疗前后ΔPASI与IL-17变化量（ΔIL-17），对比分析在同一血分证候的基础上，初发型银屑病患者与复发型银屑病患者上述2项指标的差异性，从而分析蜈蚣败毒饮干预初发型与复发型患者的疗效和机制差异及其作用优势证候。同时，整体对比分析初发型和复发型患者在不考虑血分证候分类的前提下，蜈蚣败毒饮的干预疗效和机制差异。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 初发型患者银屑病皮损面积及严重程度指数及临床疗效比较

对于初发型银屑病患者，治疗组和对照组不同血分证候的PASI均降低（＜0.05，＜0.01），且不同组别的起效时间均为治疗2周；在治疗2周时，治疗组血热证和血瘀证的PASI均低于对照组（＜0.05）；在治疗4周时，治疗组对于血热证、血瘀证的降低作用最为显著（＜0.01），其效果均显著优于对照组（＜0.01），对于血燥证的PASI亦有一定改善作用（＜0.05），但其降低作用与对照组相似；整体分析2组临床疗效，治疗组血热证与血瘀证的临床疗效均优于对照组（＜0.05），治疗组对于血燥证的临床疗效与对照组相似。见表2、表3。

表2 2组初发型寻常型银屑病不同证候患者治疗前后PASI比较（±s，分）

表3 2组初发型寻常型银屑病不同证候患者临床疗效比较（例）

2.2 复发型患者银屑病皮损面积及严重程度指数及临床疗效比较

对于复发型银屑病患者，治疗组和对照组不同血分证候的PASI均降低（＜0.05，＜0.01）；治疗1周时，治疗组即表现出对PASI显著的下调作用（＜0.05）；治疗2周时，2组PASI均改善（＜0.05，＜0.01），但治疗组对于3种证候患者的调控均优于对照组（＜0.05，＜0.01）；治疗4周时，治疗组PASI下降显著优于对照组（＜0.01）。见表4。2组临床疗效比较，治疗组血热证、血燥证、血瘀证的临床疗效均优于对照组（＜0.05），见表5。

表4 2组复发型寻常型银屑病不同证候患者治疗不同时点PASI比较（±s，分）

表5 2组复发型寻常型银屑病不同证候患者临床疗效比较（例）

2.3 初发型、复发型寻常型银屑病患者治疗前后血清IL-17水平比较

初发型银屑病患者不同血分证候IL-17水平相似。治疗组治疗后血清IL-17水平降低，血热证、血瘀证患者下降更显著（＜0.01），血燥证降低作用与对照组相似。复发型银屑病患者发病时IL-17水平显著升高，均数约为初发型患者2倍，治疗组对各血分证候患者的血清IL-17降低作用均较为显著（＜0.01），其作用效果均优于对照组（＜0.01）。见表6、表7。

表6 2组初发型寻常型银屑病不同证候患者治疗前后血清IL-17水平比较（±s，ng/L）

表7 2组复发型寻常型银屑病不同证候患者治疗前后血清IL-17水平比较（±s，ng/L）

2.4 蜈蚣败毒饮干预的初发型、复发型寻常型银屑病患者ΔPASI和ΔIL-17比较

采用蜈蚣败毒饮干预的初发型、复发型寻常型银屑病患者的治疗组，在不同血分证候中，复发型患者ΔPASI均显著优于初发型（＜0.01），且复发型患者血清ΔIL-17亦显著大于初发型（＜0.01）；整体分析所有证候类型患者情况可见，复发型患者ΔPASI和ΔIL-17均较初发型差异有统计学意义（＜0.01）；分析蜈蚣败毒饮干预的初发型患者可见，血燥证患者ΔPASI和ΔIL-17低于指标变化的均值（＜0.05），血热证、血瘀证的变化情况相似；分析蜈蚣败毒饮干预的复发型患者组别可见，不同血分证候患者ΔPASI及ΔIL-17的变化情况与均数相当，无证候差异。见表8。

表8 治疗组初发型、复发型寻常型银屑病不同证候患者ΔPASI及ΔIL-17比较（±s）

3 讨论

银屑病复发率高是临床疑难和棘手的问题，复发指在既往治疗有效或治愈的群体患者中再次出现新生皮肤损害时的表现，现代医学研究表明，诸多免疫细胞及因子途径参与其中。①在已缓解的银屑病皮损中仍存在分泌IL-22的CD4T细胞，其活跃水平仍处于高位状态。②在复发的皮损组织中，标记CD83的树突状细胞大量表达，且产生肿瘤坏死因子和诱导型一氧化氮合成酶，均与银屑病相关。③有炎性记忆功能的炎性小体可通过IL-1β和IL-18的作用参与复发过程，且黑色素瘤缺乏因子2型炎性小体可加强第二次攻击时炎症发生的记忆。④IL-36可诱导角质形成细胞中IL-23基因表达，促进IL-23到IL-17再到IL-36的扩增，形成环路效应，从而维持银屑病慢性炎症状态。⑤银屑病皮损反复在原皮损消退部位发生的关键因素源于T细胞介导的病理性的免疫记忆，目前被认为是与银屑病复发密切相关的T淋巴细胞亚群，其可在银屑病发生后被激活而长期驻留在皮损组织区域，T细胞低迁移的特性使其长时间存在于皮损发生部位，当各种因素导致其再次激活后，通过分泌关键致病细胞因子IL-17和IL-22引起皮损复发。同时，T细胞还可驱动循环白细胞的募集并导致炎症的反复发作，因此，通过对T细胞检测或对其关键分泌因子的研究，可作为评价银屑病微观治疗效果、衡量药物的远期疗效、预测银屑病皮损再次发生几率的重要细胞指标。

与此同时，IL-17作为Th17、T细胞分泌的最主要细胞因子，可激活角质形成细胞产生IL、趋化因子、趋化因子配体，促进中性粒细胞的趋化及Th17细胞和树突状细胞的募集，也可通过刺激成纤维细胞产生血管内皮生长因子来促进内皮细胞的增殖和血管生成。可见，IL-17因子在银屑病初发、复发过程中，分别以Th17细胞和T细胞作为其上游生成T淋巴细胞，具有重要的检测参考价值。所以，检测血清IL-17水平在分析银屑病初发与复发的机制靶点差异、评估疾病严重程度、观察药物疗效等方面具有重要意义。

在既往研究基础上，课题组采用蜈蚣败毒饮治疗复发型银屑病。在“毒”“瘀”立论基础上，进一步深化银屑病中医病机在其复发环节中的动态演变，强调毒邪潜藏、伏瘀再现在银屑病反复过程中的关键作用。蜈蚣败毒饮以蜈蚣之虫品解毒为君；乌梢蛇以毒攻毒、通络行瘀为臣；紫草、土茯苓、鬼箭羽三者清热毒、化瘀毒为佐；甘草解百毒、和诸药为佐使。通过清热解毒之功使“毒”无所藏，以化瘀通络之力使“瘀”阻无成，从而达到消散伏邪、病愈防复的作用。

由本研究结果可见，蜈蚣败毒饮可明显改善初发型、复发型寻常型银屑病患者的PASI，对于复发型患者的起效时间更短，PASI下降程度更高，且蜈蚣败毒饮对复发型患者各血分证候的干预作用无明显差异，体现出从中医“伏邪”辨治的角度，对于银屑病复发病机阐述的理论可行性。同时亦可看出，对于初发型银屑病患者，蜈蚣败毒饮对血热证、血瘀证患者的疗效优于血燥证，一方面验证了课题组既往从“热毒”“血瘀”理论辨治银屑病初发的理论优势，另一方面亦表现出虽证候相同，但在疾病病程发展的不同时期，药物疗效具有差异性，如何将毒、瘀、伏三者相互融合，描述银屑病发生、发展、分型、复发的整体过程是有待探索的问题。在对血清IL-17水平的检测方面，蜈蚣败毒饮对于初发型、复发型患者IL-17具有相应下调作用，尤其对复发型患者的下调程度较大，这与PASI的改善程度一致，理论上也与复发过程中皮损区T细胞的活跃程度和分泌水平相一致。同时，药物对于初发型血燥证患者IL-17水平的调控作用一般，分析可能存在其他免疫途径在不同的血分证候中占据不同的表现优势，是否可通过分析特异性的通路或靶点联系相应的血分证候，可作为今后研究银屑病血分证候分类的切入点。

本研究初步对复发型寻常型银屑病患者的皮损情况及IL-17的表达进行研究，但样本量有限，临证血热证患者居多，以及其他不同发病类型、不同血分证候样本量的不可控性，导致在局部组别（如初发型血燥证、血瘀证，复发型血燥证）中存在样本量较少的不足之处。今后将深入研究T细胞与IL-17因子及与PASI相关程度，以降低银屑复发率。