肾损伤早期指标对2型糖尿病周围神经病变的预测价值分析*

蒲成坤，傅长虹，刘利娟，冯雪芹

四川省德阳第五医院检验科，四川德阳 618000

2型糖尿病(T2DM)是一种常见的慢性全身代谢性疾病，发病率呈逐年上升趋势[1]。T2DM引起的各种慢性并发症显著增加了患者的致残率和病死率[2]。因此，T2DM慢性并发症的早期诊断和治疗显得尤为重要。糖尿病周围神经病变(DPN)是T2DM的微血管并发症之一，临床表现多样。T2DM病程10年后，DPN发病率将高达50%[3]。目前，DPN的诊断综合依赖临床病史、症状、体征和神经传导检测。然而，50%以上的DPN患者在早期可能没有症状，常常会导致延迟诊断从而造成某些严重情况，如无痛性足部溃疡等[4]。糖尿病肾病(DN)是T2DM的另一种常见微血管并发症，发生在20%～40%的T2DM患者中，主要是由糖尿病引发的慢性肾病(CKD)，诊断基于蛋白尿和(或)估算肾小球滤过率(eGFR)的降低。众所周知，周围神经病变不仅是T2DM的并发症，而且也发生在CKD中(与糖尿病无关)。在CKD中，周围神经病变影响大约70%的透析前患者[5]。糖尿病和CKD的双重损伤会导致患者更快地发生神经损伤[6]。

基于周围神经病变与肾脏疾病之间的密切联系，本研究拟探讨肾损伤指标是否可用于早期预测DPN。先前的一项研究报道尿清蛋白/肌酐比值(UACR)升高和肾小球损伤指标eGFR降低可能是DPN的预测因素[7]。近年来，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶/肌酐比值(NAG/Cr)和尿β2-微球蛋白(β2-MG)等肾小管损伤指标在肾脏早期预测中也发挥了重要作用。然而这些指标对DPN的相关影响很少被探讨。因此，本研究旨在分析常规体液检测到的肾损伤指标对T2DM患者发生DPN的预测效果，为T2DM患者早期DPN的发现与筛查提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年11月在本院内分泌科常规住院的396例T2DM患者作为研究对象，按照神经系统体征和肌电图检测结果分为非DPN组(n=281)和DPN组(n=115)。所有患者的纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)T2DM诊断均符合《中国2型糖尿病防治指南：2017年版》诊断标准[8]；(3)无神经营养药物使用史。DPN组的纳入标准除满足以上标准外，还需要满足欧洲和北美专家委员会提出的DPN诊断标准[9]。排除标准：(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他类型的糖尿病，以及糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷；(2)有下丘脑或垂体病史、T2DM急性并发症、脑梗死病史和其他神经病，包括慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、单神经病或由维生素 B 缺乏和甲状腺功能障碍引起的神经疾病；(3)恶性肿瘤、腰椎或颈椎退行性改变，妊娠或哺乳期女性；(4)严重肾脏病史(如急性肾损伤、透析、肾移植)或确诊的肝脏、心脏及其他器官严重受损；(5)尿路感染、急性感染及服用影响尿蛋白的药物；(6)其他药物引起的神经损伤，包括化疗药物。本研究已经获得医院伦理委员会批准(批准号：41297400)。所有受试者自愿参加研究并在入院时签署书面知情同意书。

1.2方法

1.2.1收集基本信息 从病历中获取有关患者人口特征、病程、生活方式、病史和药物使用史的信息。记录患者躯体神经病变的症状，包括麻木、灼痛、深度疼痛和步态不稳。患者在静息/休息15 min后测量血压。体质量和身高在患者赤脚和穿着轻便衣服的情况下测量。体质量指数(BMI)由体质量(kg)除以身高的平方(m2)确定。

1.2.2生化指标检测 所有患者在禁食至少8 h后进行抽血。空腹血糖(FPG)、血清肌酐(SCr)、血清尿酸(UA)、尿素、血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)均采用奥林巴斯自动生化分析仪AU-680进行检测。采用上海惠中医疗科技有限公司生产的MQ-6000糖化血红蛋白分析仪及配套试剂盒检测糖化血红蛋白A1c(HbA1c，高效液相色谱法)。

1.2.3尿液分析 收集所有患者第1次排空的晨尿标本并以2 500 r/min离心10 min，然后将尿液等分试样储存在-70 ℃冰箱中待检测。采用日本东芝TBA-2000FR生化分析仪检测尿清蛋白(免疫比浊法)。检测尿肌酐(酶法)、尿NAG(速率法)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL，比色法)和尿β2-MG(免疫比浊法)。

1.2.4指标的计算 计算UACR和NAG/Cr。使用慢性肾脏病流行病学合作(CKD-EPI)方程计算eGFR[10]。CKD的分期根据eGFR分为G1、G2、G3a、G3b、G4期，即eGFR的范围分别为≥90、60～<90、45～<60、30～<45、15～<30 mL/(min·1.73 m2)[11]。

2 结 果

2.1临床特征和肾功能指标的比较 与非DPN组相比，DPN组患者的年龄更大，糖尿病病程更长，视网膜病变和糖尿病病足的比例升高，FPG和HbA1c水平升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。同时，DPN组与非DPN组的UA、尿素、SCr、NGAL、NAG、β2-MG、eGFR以及UACR、NAG/Cr差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 非DPN组和DPN组的临床特征和肾功能指标的比较或n(%)或M(P25～P75)]

2.2T2DM患者中不同分期的CKD患病率比较 396例T2DM患者中处于CKD的G1、G2、G3a、G3b、G4期的数量(比例)分别为108例(27.27%)、58例(14.65%)、19例(4.80%)、10例(2.53%)和3例(0.76%)。如表2所示，DPN组和非DPN组患者中G1、G2、G3a、G3b、G4期的CKD患病率分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。G1、G2、G3a、G3b、G4期CKD患者中DPN的发病率分别为16.67%、36.21%、55.00%、70.00%、75.00%,DPN发病率随着CKD的加重而逐渐升高(P<0.05)。

表2 T2DM患者中不同CKD分期的患病率比较(%)

2.3Logistic回归分析T2DM患者发生DPN的危险因素 如表3所示，年龄≥65岁、糖尿病病程≥6年、β2-MG≥0.10 mg/L、UACR≥25 mg/g、NAG/Cr≥1.15 U/mmol是T2DM患者发生DPN的独立危险因素(OR=1.21、2.58、1.54、1.24、1.75，P<0.05)。

表3 Logistic回归分析T2DM患者发生DPN的危险因素

续表3 Logistic回归分析T2DM患者发生DPN的危险因素

2.4肾损伤指标对T2DM患者发生DPN的预测价值分析 β2-MG、UACR、NAG/Cr预测T2DM患者发生DPN的曲线下面积(AUC)分别为0.694(95%CI：0.623～0.764，P<0.001)、0.748(95%CI：0.682～0.815，P<0.001)、0.844(95%CI：0.801～0.888，P<0.001)。见表4。

表4 肾损伤指标对T2DM患者发生DPN的预测价值分析

3 讨 论

在本研究中，与非DPN组相比，DPN组患者的年龄更大，糖尿病病程更长，视网膜病变和糖尿病病足的比例升高，FPG和HbA1c水平升高，差异均有统计学意义(P<0.01)，这与之前的研究结果一致[12]。以上结果提示，进行DPN筛查时，临床医生应更多关注糖尿病病程较长的老年患者。良好的血糖控制对于DPN的预防和控制至关重要，这已得到先前研究的支持[13]。除上述传统因素外，本研究主要观察与肾功能相关的多个指标，如UA、尿素、NAG、β2-MG、eGFR以及UACR、NAG/Cr在DPN组与非DPN组间差异也均有统计学意义(P<0.001)。其中用于反映肾小球功能的UACR和eGFR，通常用于定义CKD的分期。本研究结果表明，随着糖尿病患者肾脏疾病程度的加重，DPN的患病率逐渐增加。特别是在G3～G4期中，DPN的患病率高达55.00%～75.00%。一些研究认为，与单纯患有糖尿病或CKD的患者相比，同时患有糖尿病和CKD的患者可能出现更严重的神经损伤[14]。一方面，糖尿病引起的胰岛素抵抗可能导致周围神经无法对胰岛素的营养支持作出反应；另一方面，CKD引起的轴突功能障碍在DPN的发展中发挥了关键作用[15]。在肾病早期(G3期)，内皮功能障碍等微血管疾病与多发性神经病的发展有关[15-16]；肾病晚期(G4、G5期)与多发性神经病的相关性更强，包括尿毒症毒素作用、对轴突Na+-K+泵活性的抑制作用引起的异常膜兴奋性、Na+活性增加、内皮损伤、氧化应激、神经激素异常和炎症等[15-16]。

以前的研究大多只评估了肾小球损伤指标与DPN之间的关系，可能是因为它们是肾脏疾病分期的标志物。实际上，肾小管损伤也是DN发展的重要组成部分。首先，有研究表明肾小管功能障碍可能先于DN的肾小球损伤[17]。其次，当SCr没有明显变化时，肾小管损伤的生物标志物可以提供关键信息，肾小管损伤的生物标志物在预测CKD的发展方面具有很大的潜力[17-18]。NAG和β2-MG是肾小管功能的典型生物标志物。NAG是一种溶酶体刷状边缘酶，位于肾小管上皮细胞的微绒毛中。由于其相对较高的分子量，NAG不能通过肾小球过滤，仅在肾小管损伤后释放到尿液中。β2-MG是一种低分子量蛋白质，经肾小球过滤后几乎完全被近端小管细胞重吸收和分解代谢。在本研究中，结果显示糖尿病病程、β2-MG、UACR、NAG/Cr均与DPN有关，糖尿病病程≥6年、β2-MG≥0.10 mg/L、UACR≥25 mg/g、NAG/Cr≥1.15 U/mmol是DPN的独立危险因素。经过ROC曲线分析发现NAG/Cr是预测DPN价值最高的指标(AUC=0.844，95%CI：0.801～0.888，P<0.001)。NAG/Cr的变化可能出现得更早，并且在预测DPN中比其他指标更敏感，这与肾小管损伤可能先于DN肾小球损伤的观点相似[17]。有研究指出尿NAG是DPN和心血管自主神经病变的独立标志物，尿NAG排泄与NF-κB活化有关，而NF-κB是炎症和免疫中的关键转录因子，可通过多种机制促进炎症的发展，包括自身反应性B细胞的异常存活、自身免疫抗体的产生、异常趋化因子和炎症细胞的募集等[18-19]。同时，炎症与DPN的发展密切相关。因此，本研究推测尿液NAG排泄触发NF-κB激活，从而进一步促进炎症并影响DPN的发展。

综上所述，本研究评估了部分肾损伤指标在早期筛查DPN中的作用，结果发现可以通过检测尿液中肾损伤指标来筛查和预测潜在的没有阳性症状的DPN。