加速康复外科在胸外科围手术期护理中的效果评价

张丽伟，狄 佳，江淑芳，刘 惕，冯诚怿，李雪梅

常州市第一人民医院，江苏常州 213003

胸外科手术涉及肺、食管、纵隔及大血管等人体重要的组织和器官，术中为全身麻醉，进行气管插管，具有手术时间长、手术过程复杂等特点，对患者的创伤较大，影响患者的循环、呼吸等生理功能，是发生医院感染的高危手术之一[1]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在我国大多数医院的胸外科仍处于探索和理论阶段[2]。本研究在2018年1月1日至12月31日对苏州大学附属第三医院胸外科进行手术部位目标性监测，发现手术部位感染 (surgical site infection,SSI) 率高达2.20%，高于国内同类型手术[3]。因此，医院感染管理办公室联合胸外科，通过借鉴国内外ERAS研究经验，制定了一套适合医院运行的应用于胸外科手术患者的ERAS方案，并探讨ERAS在胸外科围手术期应用的安全可行性，以及对临床结局如术后并发症、住院时间、住院费用、患者满意度等的影响，旨在为ERAS在胸外科围手术期应用提供一定的临床依据，以促进ERAS在胸外科的推广应用。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院伦理委员会批准,批准号：(2021)科第166号。以2018年1月1日至2019年12月31日行胸外科手术的患者为研究对象。纳入标准：首次行肺食管胸腔纵隔手术；年龄≥18岁；术前肺功能可耐受气管插管单肺通气；患者具有良好的沟通能力并无语言表达障碍，可以主动配合相关的评估及检查询问。排除标准：有肺食管胸腔纵隔手术史者；存在手术治疗禁忌，如心、肺、肾等脏器功能异常，不能耐受手术者；有精神病史、不能配合临床治疗者；长期卧床、病情不稳定及认知存在障碍者。样本量的估算，以患者SSI感染率为参考，使用两个率比较的公式，每组患者需329例。本研究为历史性对照研究，以2018年符合纳入、排除标准的953例胸外科手术患者作为对照组，以2019年符合纳入、排除标准的1 000例胸外科手术患者作为观察组，两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较 例

表1(续)

1.2 方法

对照组给予常规围手术期护理，观察组给予基于ERAS的围手术期护理措施，两组患者围手术期护理干预措施见表2。

1.3 评价方法

通过医院感染实时监控系统及病历系统收集两组患者SSI、住院期间并发症发生率(肺部感染、肺不张、呼吸功能不全)、时间结局指标(术后首次排便时间、术后首次进食普食时间、术后住院时间等)、患者住院费用；通过问卷星平台收集患者的护理满意度。

1.3.1SSI诊断标准

表浅SSI：仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30 d内。深部SSI：无植入物手术后30 d内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)手术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。器官(或腔隙)SSI：无植入物手术后30 d内、有植入物手术后1年内发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。临床诊断及病原学诊断参照 2001年版《医院感染诊断标准(试行) 》[4]。同一患者发生不同部位感染均计为1例,且以首次发生感染作为最终数据，本研究中数据收集至手术后1年。

表2 两组患者围手术期护理干预措施

1.3.2并发症诊断标准

肺部感染诊断标准参考2001年版《医院感染诊断标准(试行) 》[4]。肺不张临床诊断标准：一侧、一叶或一段肺组织局部无气体， 肺组织萎陷，部分患者可表现为肺组织局部气体减少，肺组织尚未完全萎陷，称之为肺膨胀不全，一般临床上很难把两者截然分开，统称为肺不张[5]。呼吸功能不全临床诊断标准：呼吸频率(RR)>25次/min，动脉血氧分压(PaO2)<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>45 mmHg[6]。同一患者发生多次同种并发症均计为1例。

1.3.3时间指标

术后首次排便时间：术后第一次排便时间减去手术结束时间。术后首次进食普食时间：术后第一次进食普通食物(通常指固体类食品，包括米饭、馒头、面包、水果等)的时间减去手术结束时间。术后住院时间：出院时间减去手术结束时间。

1.3.4住院费用

患者入院当日至出院时的所有费用，包含自费及报销费用的总和。

1.3.5满意度

自行设计手术患者围手术期护理满意度调查表评价患者护理满意度。该调查表涉及生理、心理、医患关系、护患关系、功能恢复等方面，每个方面均采用百分制，≥60分表示满意，<60分表示不满意，经过信度和效度检验，显示问卷信度、效度较好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件处理数据。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用例(%)表示，组间比较采用x2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SSI率比较

观察组10例发生SSI，感染率为1.00%(10/1 000)，对照组21例发生SSI，感染率为2.20%(21/953)，经比较，x2=4.525，P<0.05。两组患者不同SSI分布见表3。

表3 两组患者不同SSI分布 例

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者术后肺部感染、肺不张、呼吸功能不全发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 例(%)

2.3 两组患者术后时间指标的比较

两组患者术后首次排便时间、术后首次进食普食时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者术后时间结局指标的比较 d

2.4 两组患者住院费用比较

观察组住院费用为67 572(38 503，80 002)元，对照组住院费用为98 357(58 695，123 569)元，两组比较差异有统计学意义(Z=3.367，P=0.038)。

2.5 两组患者满意度评分比较

观察组患者满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者满意度评分比较

3 讨论

3.1 ERAS用于胸外科患者的围手术期护理能降低患者SSI率及并发症发生率

本研究结果显示，观察组SSI率低于对照组，并发症发生率低于对照组，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明ERAS用于胸外科患者的围手术期护理能降低患者SSI率及并发症发生率。分析可能原因，胸外科患者的常规围手术期护理中，术中仅“减少患者暴露面积，胸腔常温液体冲洗，输液不用加热器加温处理”，研究证明术中低体温使患者对外界不良刺激的免疫力降低，手术部位血供及氧合下降；组织可能经常处于低氧状态，增加蛋白质消耗，因此易增加手术部位切口感染发生的风险[7]。同时，由于常规围手术期护理中，禁食、禁饮时间较长，术后活动时间及拔导尿管时间也相应较长，导致患者术后抵抗力较差，相应并发症较多。胡梅等[8]研究证明，对患者采取术中保温措施，能够减少SSI的发生，促进术后康复。因此，ERAS用于胸外科患者的围手术期护理后，术中对患者采用各种保温措施，降低了SSI的发生率。而且术前定制个性化营养方案增强机体抵抗力，通过缩短术前禁食禁饮的时间，为机体储备足够的能量，提升了机体对创伤的修复能力。术后尽早自主活动，能加快肠蠕动，加速肺功能的恢复，防止呼吸功能不全与肺部感染等并发症的发生。

3.2 ERAS用于胸外科患者的围手术期护理能缩短患者的部分术后时间

本研究结果显示，两组术后首次排便时间、首次进食普食时间、术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05),说明ERAS用于胸外科患者的围手术期护理能缩短患者的部分术后时间。胸外科患者的常规围手术期护理中，提倡早期卧床休息；嘱咐患者术后6 h可少量饮水，次日开始从流质向半流质饮食过渡；术后根据排尿情况于第2天或第3天拔除导尿管，导致患者功能恢复较慢，进而使术后首次进食普食时间、术后住院时间延长。有研究表明，全身麻醉清醒后开始进饮和进食，可以减少术后低钾血症的发生，加快肠道功能恢复，减少便秘，促进患者康复[9]。因此，ERAS用于胸外科患者的围手术期护理后，尽量鼓励患者术后在病情允许情况下，早期下床活动，并允许患者麻醉清醒返回病房后即可少量分次饮水，4 h后可进食流质食物，二者均通过促进早期肠道蠕动，帮助患者尽快恢复肠道功能，有利于排便。同时，术后24 h根据患者情况拔除导尿管，便于患者下地活动，进一步促进了肠道功能的恢复，这也缩短了患者进食普食的时间，有利于尽快恢复正常饮食，亦增加患者抵抗力，降低SSI率及并发症发生率，从而缩短了住院时间。

3.3 ERAS用于胸外科患者的围手术期护理能降低住院费用和提高满意度

本研究结果显示，观察组住院费用低于对照组，满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明ERAS用于胸外科患者的围手术期护理能降低患者的住院费用及提高患者满意度。分析可能原因，胸外科患者的常规围手术期护理术中保温措施少、提倡早期卧床休息、术后第2天或第3天拔除导尿管等，导致患者SSI率及并发症发生率相对较高，各项检查和治疗增加，同时在上述措施下患者恢复较慢，进而延长了住院时间，导致住院费用较高。而ERAS用于胸外科患者的围手术期护理后，弥补上述不足，提高患者抵抗力，减低SSI率及并发症发生率，促进患者早日康复，缩短了住院时间，减少了住院费用。而在满意度方面，胸外科患者的常规围手术期护理中，术中、术后仅根据患者需要使用镇痛泵，导致患者舒适感较差，同时住院时间长，费用高，导致患者满意度低。而ERAS用于胸外科患者的围手术期护理中采用硬膜外导管自控镇痛泵为患者提供持续镇痛护理，以保证镇痛的有效性。研究表明，术前超前镇痛，术中麻醉镇痛，多模式联合镇痛均能够降低疼痛感，缩短康复过程，促进患者早日康复[10]。因此，观察组患者镇痛效果较好，术后睡眠质量较高，舒适感强，这增强了其术后的参与配合意识。且本研究的观察组在术中进行了严格的液体输入管理，以预防输液过快引起的心力衰竭，进一步增加了患者的舒适感，提高其满意度。

3.4 本研究不足

本研究的局限之处在于未完全实现随机化，是一项历史性对照研究，但是两组患者在临床基线特征方面均实现了均衡可比。其次，缺乏远期随访结果，对于ERAS在胸外科手术中应用的远期效果无法评定，仍需一定样本量的临床研究加以证实。