两种透明贴膜在肿瘤患者PICC留置期间应用效果研究及成本-效果分析

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴，毛静玉，王丽英

复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032

透明贴膜是PICC留置期间的必备医疗用品，能有效固定导管，屏障外部的液体和微生物，便于医护人员对穿刺点的观察[1]。医用粘胶相关皮肤损伤(medical adhesive-related skin injuries, MARSI)指的是在移除粘胶产品后出现持续30 min及以上的红斑和/或其他的皮肤异常(包括但不限于水疱、大疱、糜烂或撕裂)[2]，文献报道发生率为5.0%～30.0%[3-4]。肿瘤患者由于长期留置PICC，其置管部位需要反复应用和去除透明贴膜，因此MARSI的发生风险较高。研究显示，贴膜种类是MARSI的影响因素之一[5]。当前可用的透明贴膜种类较多，价格不一，选择疗效好、价格合理的透明贴膜使患者受益显得尤为重要。本研究旨在对比美舒贴膜和IV3000贴膜在肿瘤患者PICC留置期间的应用效果和成本-效果，为临床提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：年龄≥18岁；诊断为恶性肿瘤、需行静脉化疗；符合PICC置管指征且首次置管；PICC置管后在复旦大学附属肿瘤医院门诊维护；知情且自愿参与本研究。排除标准：有皮肤变态反应史(包括对皮肤消毒剂及医用粘胶相关变态反应史)。2018年7月至2019年1月选取符合纳入、排除标准的200例患者，采用随机数字表分成A组(100例)和B组(100例)。两组患者性别、年龄、临床诊断等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

表1(续)

1.2 方法

排除置管禁忌证后，由已取得PICC置管资格认证的同一组操作者选择4 Fr单腔PICC，在严格无菌操作下按PICC置管程序进行置管，置管部位为上臂，按照首选贵要静脉，次选用肱静脉、头静脉的原则。置管后行胸部X线摄片检查定位，确保导管尖端位于上腔静脉或调整后位于上腔静脉。

1.2.1A组置管后维护方法

PICC留置期间由静脉治疗专科护士维护，常规每周1次。以0°或180°缓慢撕去原贴膜，采用聚维酮碘进行皮肤消毒。消毒要求：以穿刺点为中心从内至外摩擦消毒；棉球干湿适宜并有一定擦拭力度；消毒范围应大于可能粘贴范围(包括穿刺点、周围皮肤、外露导管及路厄氏接头)，确保无消毒空隙；消毒时间至少2 min。无张力粘贴美舒贴膜(规格10 cm×12 cm)：使置管上肢处于完全放松状态、最大伸展功能位，以穿刺点为中心，轻轻地将美舒贴膜凹面的最低点放置于导管穿刺部位，由中间向两边粘贴。更换安全型输液接头；脉冲式冲管；正压封管。

1.2.2B组置管后维护方法

除使用IV3000贴膜(规格10 cm×12 cm)外，其余方法同A组。

1.3 效果评价

1.3.1MARSI发生情况

由在血管通路护理门诊工作5年以上的专科护士记录并统计两组患者在置管后3个月内MARSI发生情况。MARSI判定标准：在移除粘胶产品后出现持续30 min或以上的红斑和/或其他皮肤异常，包括张力性损伤、接触性皮炎等[6]。张力性损伤：当使用的胶布或敷料质地较坚硬，粘贴不当，皮肤出现肿胀或关节活动时而形成剪切力，导致表皮与真皮的分离而出现张力性损伤或水疱[7]。接触性皮炎：主要表现为在贴膜或胶布固定部位的皮肤发生瘙痒、皮疹[8]。

1.3.2贴膜的成本-效果分析

依据护理成本核算[9]，本研究的护理成本中，其他费用均相同，所以计算成本时只计算材料成本，美舒贴膜10.5元/张、IV3000贴膜20元/张。效果指的是因为疾病防治所带来的卫生指标的变化。本研究效果以置管后3个月内未发生MARSI的概率计算。成本-效果分析采用成本和效果的比值来表示每获得1份效果所需要的净成本。增量成本-效果比指的是，当成本增加、效果也增加时，每增长1个效果单位的花费成本，是在一种方案的基础上,实施另一种方案所增加的成本和效果的比值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料用例数描述，组间比较采用x2检验或Fisher精确检验；计量资料采用独立样本t检验。以P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MARSI发生率比较

A组张力性损伤、接触性皮炎发生例次高于B组，见表2。

表2 两组MARSI发生率比较

例次

2.2 两组成本-效果分析

分析两组在置管后3个月内未出现MARSI的成本效果，A组的成本低于B组，B组的效果优于A组，分别为79%和93%。A组的成本-效果比小于B组，分别为1.59和2.58。从增量成本-效果比的角度分析，B组较A组每增加1个效果需要增加的成本为8.14元，见表3。

表3 两组置管后3个月内MARSI的成本效果分析

3 讨论

3.1 PICC留置期间使用不同贴膜MARSI发生率的比较

美舒贴膜和IV3000贴膜是临床上常用且有代表性的两种透明贴膜。美舒贴膜弹性好、黏性大、价格便宜，是固定PICC的常用贴膜，然而其有效透气性较差，导致局部相对闭塞，加上贴膜粘胶量多，贴膜和皮肤消毒剂的化学成分刺激导致接触性皮炎的发生。IV3000贴膜拥有独特的分子结构，具有高潮气通透率，且其内面为点状涂胶，并采用了低敏感性粘剂。既往相关研究发现，IV3000贴膜可有效减少张力性损伤和接触性皮炎发生[10-11]。本研究结果显示，A组(美舒贴膜)张力性皮肤反应、接触性皮炎的发生率高于B组(IV3000贴膜)，与上述研究结果相似。

3.2 两种透明贴膜的成本-效果分析

目前临床上在PICC留置期间可用的透明贴膜种类较多，价格不一，如果只追求效果，而忽略价格成本，则会增加患者负担、浪费医疗护理资源，因此需要进行成本-效果分析。王敬等[12]分析238例PICC置管后患者，随机使用3M贴膜、IV3000贴膜和水胶体贴膜，效果以未发生接触性皮炎的概率计算，结果发现，3M贴膜成本-效果比最低(1.75)，IV3000贴膜次之(2.78)，水胶体敷料最高(9.85)，增量成本-效果比为13.72，建议经济条件差者考虑使用3M贴膜，经济条件较好的患者使用IV3000贴膜或水胶体贴膜。本研究结果显示，美舒贴膜组成本低于IV3000贴膜组，两组的成本-效果比分别为1.59和2.58，增量成本-效果比为8.14。在本研究中，美舒贴膜较IV3000贴膜存在成本-效果优势，从此角度而言，推荐使用美舒贴膜。然而，由于还存在出现MARSI的后续处理发生费用的不确定性，以及对患者造成的无法用经济费用表现的痛苦，在临床实践过程中还需更全面地进行探讨。