针刺配合下肢神经松动术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察*

蒋晶晶，陈水金，谢强文，陈 辉，林 琴，张幻真，黄丽梅，黄国芳，陈乐春，林志刚△

（1.福建中医药大学附属康复医院，福建福州 350003；2.福建省康复技术重点实验室，福建福州350003）

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation,LDH）是临床常见的疼痛性疾病，以腰腿部麻痛及腰部活动受限为常见症状和治疗难点[1]，其患病率高，且容易反复发作。流行病学研究发现，70%～80%的人均遭受过不同程度腰腿部疼痛的困扰，且5%～25%的人长期存在慢性腰腿部疼痛[2-3]。因此寻求治疗LDH 的有效方法，缓解LDH 的临床症状，改善患者生活质量，是中西医亟待解决的问题。

神经松动术是一种通过姿势和多关节运动对神经结构施加一定力量的神经松动方法，该技术主要治疗原理是通过施加在神经干、神经根、脊髓及其外膜上的张力来恢复周围神经系统的灵活性和弹性，并降低其敏感性而达到缓解神经性疼痛。目前临床主要用于腰背疼痛、周围神经术后康复，以及中风后遗症的肢体功能障碍、2 型糖尿病周围神经病变等疾病的治疗和康复中，尤其对治疗慢性疼痛、改善神经粘连效果显著[4]。临床研究发现中医针刺疗法治疗LDH 可行气活血、通络止痛；西医的下肢神经松动术可有效松动腰椎神经根和坐骨神经。两者结合可能起到改善下肢神经张力，改善腰、腿部功能及腰椎活动度的协同增效作用，进而缓解LDH 所致的腰腿部疼痛。本研究旨在探讨针刺联合下肢神经松动术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本课题的研究对象共60 例，来源于福建省属康复医院2021 年1 月至2021 年12 月在推拿一科就诊的住院患者。采用随机数字表法双盲分组，治疗组30 例、对照组30 例。治疗组男10 例，女20例；年龄25～65岁，平均年龄（48.83±9.97）岁；病程1～36个月，平均病程（16.77±9.77）月；腰椎间盘突出或膨出节段类型：11 例L3-4、9 例L4-5、10 例L5-S1。对照组男13例,女17 例；年龄25～65 岁，平均年龄（48.30±10.15）岁；病程1～36 个月，平均病程（16.20±8.34）月，腰椎间盘突出或膨出节段类型：9 例L3-4、12例L4-5、9 例L5-S1。见表1。本研究通过福建中医药大学附属康复医院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

注：组间比较，P＞0.05

1.2 诊断标准 中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[5]：①发病与腰腿部外伤、慢性劳损或受寒湿史；②临床症状腰部疼痛以腰臀部及下肢放射痛为主，咳嗽、喷嚏等腹压增加时疼痛导致疼痛加剧；③专科查体发现有腰椎生理曲度变直，腰部活动不利，腰椎棘旁有压痛及下肢放射痛；④患侧下肢感觉过敏、减退，甚则肌肉萎缩，直腿抬高及加强试验阳性，膝、腱反射减退或消失，踝背屈受限，踇趾背伸肌力减退；⑤X 线摄片检查：腰生理曲度消失，椎间盘变窄，椎体有骨赘增生；CT 或MRI 检查可显示受累部位的椎间盘突出或脱出。西医诊断参考《腰椎间盘突出症》[6]：①腰部疼痛伴患肢疼痛，分布在腰骶神经根区域，临床可见下肢痛甚于腰痛。②受累神经区域可出现相关的肌肉萎缩、肌力减退、感觉异常和反射亢进或减退等征象。③神经根张力测试：直腿抬高测试或股神经牵拉试验阳性。④X线片、CT、MRI或其他检查均可见腰椎退变及椎间盘突出等改变。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄18～65岁；③对本课题研究知情，且自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①影像学检查显示有骨结核、肿瘤、重度骨质疏松；②妊娠期和哺乳期女性；③合并有严重的心脑血管、造血系统、肝肾功能等疾病；④先天性发育性椎管狭窄、严重的腰椎脱位或腰椎错位等；⑤有局部皮肤破损或严重皮肤病影响手法操作；⑥目前正在参加其他临床试验者。

1.5 治疗方法 治疗组和对照组的患者均接受基础治疗，具体包括：①定期行腰椎核心肌群功能训练，如：腹式呼吸、行军踏步、死虫式等。②接受常规微波治疗（XIBOY 西贝微波治疗仪，Radarmed 950+,治疗参数：输出频率：2450MHZ，输出波长：12.24cm，输出形式：持续/脉冲）、电脑中频电治疗（广州一康医疗设备实业有限公司生产的中频电治疗仪，YK-2000B 型，治疗参数：输出频率：1-10KHZ，输出波形：双向方波）。所有受试者每次治疗前进行疼痛量表（VAS）评分，VAS 评分＞4 分口服双氯芬酸钠缓释片（北京诺华制药有限公司，规格：75mg/片），1片/每晚1次。③接受健康教育：维持脊柱中立位，卧硬板床休息；减少长时间站立弯腰、坐位弯腰，避免大幅度扭转躯干等不良运动姿势；注意保暖，避免着凉；外出佩戴腰带护腰。

1.5.1 对照组 在基础治疗方案的基础下，采用下肢神经松动术。治疗前先对相应下肢神经进行评估，找出神经张力最大的位置。评估如下：对患者的下肢神经功能进行检查,该测试双侧都要进行，从健侧开始。嘱患者仰卧位，完全放松，双下肢内收内旋，双膝伸直。治疗师被动将患者伸膝，逐渐屈髋，找到神经张力最大的位置，此位置患者通常会主诉出患者熟悉的不舒服症状，包括拉伸感、疼痛、麻木、无力感，此时将屈髋角度下降5-10°，被动增加踝背屈或嘱患者主动屈曲颈部，下肢熟悉的不适症状较前加重；若将踝跖屈或颈部回到中立位，下肢不适症状较前减轻，考虑下肢神经张力测试阳性。神经张力测试阳性者，可进行下肢神经松动训练，以改善下肢神经张力。对患者进行下肢神经松动治疗，具体操作如下[7-8]：患者仰卧，治疗师站在患侧，面朝患者，嘱患者伸直患侧小腿，治疗师一手稳定小腿，另一只手稳定足踝。被动背屈踝关节，并将患侧下肢屈髋伸膝到第1 个限制点，也可以嘱患者增加颈部屈曲，从而进一步拉紧神经；被动跖屈踝关节，将患侧下肢放回床面，也可以嘱患者将颈部屈曲位放回到中立位。每次直腿抬高持续2～6s，休息5～10s，重复10 次。随着治疗的进展，可逐渐增加直腿抬高的角度、重复次数和松动幅度,增加神经松动的强度。20min/次，3次/d，共治疗2周。

1.5.2 治疗组 在基础治疗方案的基础下，采用针刺联合下肢神经松动术。针刺具体操作：予针刺夹脊穴及环跳、委中等穴，根据《经络腧穴学》[9]中的腧穴定位方法选取患者夹脊（腰段）穴、环跳穴、委中穴;常规消毒患者皮肤后，选用“华佗牌”针灸针（苏州医疗用品厂）1.5 寸毫针直刺0.5～1.0 寸，小幅度地提插捻转，得气后留针20～30min。1 次/d，共治疗2 周。针刺后予下肢神经松动治疗，具体方法与对照组相同。

1.6 观察指标

1.6.1 腰椎前屈/后伸的活动度及最大等长肌力 应用Tergumed 系统（腰椎神经肌肉功能检测系统，德国Proxomed 公司）进行检测，患者根据系统提示依次做前屈、后伸的腰部活动和阻力对抗，测试腰椎前屈和后伸最大活动度及最大等长肌力值。

1.6.2 SLR 角度 采用SLR（Straight Leg Raising）测试[10]，用量角器测量患者直腿抬高的具体角度。

1.6.3 VAS 评分 视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）[11]在纸上面划一条10cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.6.4 PPI 评分 现时疼痛程度（present pain inten‐sity,PPI）[11]通过0～5 等级判断，0 无疼痛，1 轻度不适，2不适，3很难受，4很可怕，5极度痛苦。

1.6.5 腰椎功能的改善情况 用日本骨科协会评估治疗JOA 分数（Japanese Orthopaedic Association Scores）[12]进行评价，计算公式：治疗后评分改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）]×100%。治愈：改善率为100%。显效：改善率＞60%。有效：改善率25%～60%。无效：改善率＜25%。

1.6.6 ODI 评分 腰椎功能障碍选用ODI 评分（the Oswestry Disability Index）[13]，包括10 项内容。每个问题的得分为0-5分。记分方法为:总分=（所得总分数/5×回答的问题数）×100%,分数与功能障碍成正比。

1.6.7 生活质量评价 采用健康调查简表（the MOS item short from health survey,SF-36）[14]，包括生理功能（physical functioning,PF）、生理职能（role physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain,BP）、总体健康（general health,GH）、活力（vitalky,VT）、社会功能（social functioning,SF）、情感职能（role emo‐tional,RE）、精神健康（mental health,MH）8 个维度内容，计算各个维度的原始得分，再对原始数据进行重新评分，使得分高低能直观反映出健康状况的好坏，得分越高说明健康状况越好。将8 个维度的初始分转换成终得分，终得分（标准分）=（实际初得分-最低可能得分）×100/（最高可能得分-最低可能得分），使其终得分在0～100之间。

2 结果

2.1 两组治疗前后腰椎前屈/后伸的活动度及最大等长肌力 治疗前，两组的腰椎最大活动度（前屈、后伸）、最大肌力（前屈、后伸）均无统计学差异（P＞0.05）；治疗2 周后，两组的腰椎最大活动度（前屈、后伸）、最大肌力（前屈、后伸）较治疗前增加（P＜0.001），且治疗组高于对照组（P＜0.001）。见表2。

表2 两组腰椎前屈/后伸的活动度及最大等长肌力测试（n=30，）

表2 两组腰椎前屈/后伸的活动度及最大等长肌力测试（n=30，）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.2 两组治疗前后SLR角度比较 治疗前，两组的SLR 角度无统计学差异（P＞0.05）；治疗2 周后，两组的SLR 角度较治疗前增加（P＜0.001），且治疗组高于对照组（P＜0.001），详见表3。

表3 两组治疗前后SLR角度比较（n=30，）

表3 两组治疗前后SLR角度比较（n=30，）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.3 疼痛情况比较 治疗前，两组的VAS评分、PPI评分均无统计学差异（P＞0.05）；治疗2 周后，两组的VAS 评分、PPI 评分较治疗前降低（P＜0.001），且治疗组低于对照组（P＜0.001），详见表4。

表4 两组治疗前后疼痛变化情况（VAS、PPI评分）比较（n=30，）

表4 两组治疗前后疼痛变化情况（VAS、PPI评分）比较（n=30，）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.4 腰椎功能的改善情况 治疗2 周后，两组的腰椎功能均有所提升，改善有效率治疗组高于对照组（P＜0.001）；1个月及3个月后随访，腰椎功能改善的有效率均得到较好的保持，治疗组优于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗后及随访腰椎改善疗效比较（%）（f）

2.5 腰椎功能障碍情况 治疗前，两组的ODI、JOA 评分均无统计学差异（P＞0.05）；治疗2 周后，两组的ODI、JOA 评分较治疗前降低（P＜0.001）且治疗组低于对照组（P＜0.001）详见表6。

表6 两组治疗前后ODI、JOA评分比较(n=30，，分)

表6 两组治疗前后ODI、JOA评分比较(n=30，，分)

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.6 生活质量比较 治疗前，两组的SF-36 各项评分均无统计学差异（P＞0.05）；治疗2 周后，两组的SF-36 各项评分较治疗前增加（P＜0.001），且治疗组高于对照组（P＜0.001），详见表7。

表7 两组治疗前后SF-36评分比较(n=30，,分)

表7 两组治疗前后SF-36评分比较(n=30，,分)

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见慢性疼痛性疾病，以腰背部疼痛、腰部活动受限及下肢放射性麻痛、无力为主要表现。其中，腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛是其临床上的治疗难点。祖国医学认为腰椎间盘突出症属“腰痛病、经筋病、痹症”范畴。《素问·痿论篇》有“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，表明经筋有约束骨骼、协助运动的功能。经筋功能失常，则表现为肢体疼痛、活动不利等症状。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂合而至，合而为痹也”，表明为风、寒、湿三邪侵袭机体，导致经络气血壅滞，不通则痛。针刺法首载于《灵枢》，“欲以微针通其经脉，调其气血，营其逆顺出入之会”，指出针刺可以用来治疗疼痛、麻木、肿胀等病证。故中医临床上常用针刺疗法治疗以疼痛症状为主的经筋病、痹症。

夹脊一名见于《素问·刺疟篇》“十二疟者……又刺项以下夹脊者必已。”而最早明确提出其位置概念的则是记载于《肘后备急方》中:“夹背脊大骨完中，去脊各一寸。”腰夹脊穴位于腰背部，根据该穴位解剖可见，夹脊穴与其相应的脊神经后支通行。研究发现针刺夹脊穴，可刺激脊神经末梢释放神经递质，降低痛觉纤维传导，改善腰部脊神经根周围血液循环，促进神经水肿消退，减轻神经根卡压，缓解腰腿部疼痛症状[15-17]。本研究选用针刺夹脊穴治疗腰痛病，符合针灸取穴原则中“近部取穴”原则，以达通行气血、舒筋通络之功效。环跳属足少阳胆经，《针灸甲乙经》曰“腰胁相引痛急，髀筋瘈胫，肱痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之”；《医宗金鉴》曰“主治肱、胯、股、膝中受风寒湿气、筋挛疼痛”。研究发现，该穴浅层行经臀上皮神经，深层行经坐骨神经，针刺此穴可以直接刺激坐骨神经，释放神经递质，抑制局部炎性因子的释放，提高神经痛阈，改善下肢神经疼痛症状[18-19]。本研究选用针刺环跳穴治疗腰痛病，符合针灸取穴原则中“循经取穴”原则，以达行气活血、舒筋通络止痛之功效。《四总穴歌》有“腰背委中求”之说，根据“经络所过，主治所及”的理论，针刺委中穴对腰、背疾病有一定疗效。委中穴在膝关节后面腘窝横纹中央处，其深层有坐骨神经的分支胫神经经过。支配委中穴的传入神经投射到脊髓的节段，与腰背部神经节段的分布在后根神经节和脊髓有相重叠的部分，因此，委中穴常用来治疗腰背疾病。根据“循经取穴”的理论，研究发现针刺本穴，通过感受器及传入神经，并促进中枢神经细胞释放5-羟色胺、内源性阿片肽、P 物质等神经递质，降低炎性介质对下肢神经的化学性刺激，改善外周神经的微循环，可提高痛阈和耐痛阈，起到活血化瘀、舒筋通络之功效，从而达到针刺镇痛的目的[20-22]。

坐骨神经发自L4-5和S1-3神经根，坐骨神经疼痛常继发于腰椎间盘髓核突出或脱出，压迫刺激腰骶丛神经根，导致其神经根内血液微循环出现障碍、缺血水肿，进而出现受累神经根的下行的坐骨神经疼痛，以大腿部后部、小腿后侧、足踝部放射性麻痛，甚则伴有感觉和运动功能障碍为特征。现代骨科物理治疗指南选用下肢神经松动技术来干预腰突症所致的坐骨神经痛[23-24]。下肢神经松动技术主要依据下肢神经系统的解剖结构、神经走形、神经张力的特点，在神经外周软组织对神经进行张力、滑动、加压、延展，以改善神经长度的手法治疗。利用肢体运动，促进下肢神经进行张力性牵引，使其产生滑动，以有效牵伸腰椎脊神经根、坐骨神经上段、坐骨神经下段的分支（胫神经、腓肠神经、腓总神经等），改善神经张力，促进局部血液循环，改善神经组织的微循环和外周神经功能，减轻神经组织受压迫的症状，减轻疼痛症状[25-27]。

从表2 结果来看，针刺配合下肢神经松动技术可有效增加腰椎前屈、后伸的活动度及腰部肌力力量提高腰椎神经肌肉控制能力，增强腰椎稳定性[28]。从表3 结果来看，在治疗前两组下肢神经张力结果均为阳性，在治疗前两组SLR 抬高角度都处在较低的水平，治疗后两组SLR 抬高角度的发生改变，尤其是治疗组患侧下肢抬高的角度显著优于对照组，提示针刺配合下肢神经松动治疗可有效改善神经张力，可能与针刺促进神经组织的微循环，改善外周神经功能，减轻神经压迫有关。从表4～表7 结果来看，针刺配合下肢神经松动技术，可改善腰椎活动度及肌肉力量，减轻患者疼痛程度，改善腰椎功能障碍，提高患者生活质量。

腰椎间盘突出症症状复杂，易反复发作，治疗棘手。本研究将传统的针刺疗法与现代的神经松动治疗相结合，观察腰椎间盘突出症患者治疗前后的VAS、PPI、JOA、ODI、SF-36、SLR、腰椎最大活动度及最大肌力的变化，以及治疗后1、3月后腰椎改善情况临床疗效的随访，探讨针刺配合下肢神经松动可有效防治腰椎间盘突出症，较单独使用常规治疗更有优势，为针刺配合下肢神经松动技术治疗腰椎间盘突出症的中医特色康复诊疗技术提供临床证据，该方法操作方便，有利于向社区医院推广。