基于镜像神经元理论的左右配穴法对脑卒中后单侧忽略症的影响*

赵向平，王小军，李 杏，伍 婧，梁 云，马雁鸿，田 鹏，彭 舟

（湘西土家族苗族自治州民族中医院，湖南吉首 416000）

脑卒中（cerebral stroke,CS）又称“中风”或“脑血管意外”，是一种高发病率、高死亡率和高致残率的急性脑血管疾病。全球疾病负担研究报告显示，我国卒中终生发病率是39.9%，居全球首位[1]。近15 年来，我国脑卒中发病率呈增长趋势，随着人口老龄化的持续加深，相关研究估计到2030 年，我国脑卒中的发生率将比2010 年增加约50%[2]。“单侧忽略症”（unilateral neglect,UN）又称“单侧空间忽略症”，是脑卒中后常见并发症，是指患者对大脑损伤半球对侧的视、听、触或嗅觉的刺激无反应或反应减弱，主要出现空间利用和空间认识障碍，严重影响到患者的日常生活能力[3-4]。目前临床上针对单侧忽略症多强调感觉刺激及肢体康复训练，但效果不甚理想。镜像神经元理论(MNS)是基于镜像疗法的神经易化技术理论，属视觉刺激，具体指患者通过观察他人的运动后进行模仿，对自身镜像神经元系统进行不同程度的刺激并激活，从而促进患者大脑功能重组，加速运动功能的恢复[5]。本研究在运用镜像神经元理论的基础上，采用左右配穴针刺法对脑卒中后单侧忽略症进行干预，而达到对其的治疗作用。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2021 年9 月湘西土家族苗族自治州民族中医院康复医学科住院及门诊收治的89例脑卒中患者，其中偏瘫侧为左侧者52 例，偏瘫侧为右侧者37 例，二等分线段法评定阳性者30 例，删除试验评阳性者28 例，临摹图形评定阳性者31 例，见图1。所有患者中脑出血28 例、脑梗死61 例，按照随机数字法分为观察组45 人、对照组44 人，两组患者的性别、年龄、病程等一般情况及二等分线段、删除试验及临摹图形三种单侧忽略筛查情况比较[6]，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1～表2。

表1 两组患者一般情况比较（）

表2 两组患者不同偏瘫侧情况对比（单位：例）

1.2 诊断标准 参照中华医学会神经病学分会《中国脑出血病防治指南》（2005年）和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）诊断标准诊断：①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续数小时以上；④脑CT 或MRI 排除其它病变；⑤脑CT 或MRI 有责任梗死灶或出血病灶；⑥通过二等分线段、删除试验及临摹图形三种筛查方法中任何一项评定伴有单侧忽略者[6]。

1.3 纳入标准①符合脑卒中诊断标准者且生命体征平稳；②]年龄在18-70 岁的病人；③发病以来未接受同类药品及相关治疗手段的治疗者；④患者及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 ①有认知、言语严重障碍患者（MMSE[6]评分＜10分；WAB中听理解＜4分，流畅度＜4分）；②有明显视力障碍者；③存在肢体缺失者；④合并消化系统、心血管、肝、肾、造血系统等严重原发疾病可能影响治疗者，精神病者；⑤过敏性体质患者；⑥有明显兼夹证和合并症者。

1.5 剔除标准①纳入后发现不符合纳入标准，或符合排除标准者；②病情变化，不宜继续接受治疗，或其他原因不能按时按规定治疗，中途停止者；③治疗过程中，出现严重不良反应或其他疾病出现严重并发症或病情加重者。

1.6 治疗方法 两组患者均在内科治疗基础上采用常规运动疗法、作业治疗、神经肌肉电刺激等现代康复治疗。

对照组：采用普通针刺进行常规患侧治疗。取穴（患侧）：肩髃（肩峰外侧缘前端与肱骨大结节两骨间凹陷中）、曲池（尺泽与肱骨外上髁连线的中点处）、手三里（肘横纹下2 寸，阳溪与曲池连线上）、外关（腕背侧远端横纹上2 寸，尺骨与桡骨间隙中点）、合谷（第2 掌骨桡侧的中点处）[7]。操作：患者取坐位，将患者双侧肘关节及肘关节以下部位以同一姿势摆放于OT 桌上，穴位常规消毒后，取0.25×40mm 毫针针刺，直接针刺患侧上肢。行针采用平补平泻法，针刺得气后静留针30 分钟。每天1 次，每次取全部穴位，6 次为1 疗程，连续治疗一疗程后休息1 天继续下一疗程治疗，治疗4 个疗程。

观察组：采用基于镜像神经元理论的左右配穴法。取穴（双侧）：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷。定位：同普通针刺组。操作：患者取坐位，先将患者双侧肘关节及肘关节以下部位以同一姿势摆放于OT 桌上，在患者两手之间的OT 桌上放置一60×60cm 双面镜，使患者头偏向健侧，双眼注视健侧镜面，此时不能看到患侧上肢。穴位常规消毒后，取0.25×40mm 毫针针刺，先针刺患侧上肢，再针刺健侧上肢，双侧行针均使用平补平泻法，同时引导患者观察镜面中健侧肢体针刺的反应，集中注意力体会针刺感觉并想象为患侧肢体针刺的画面，行针得气后静留针30 分钟。每天1 次，每次均取全部穴位，6 次为1 疗程，连续治疗一疗程后休息1天继续下一疗程治疗，治疗4个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 凯瑟琳-波哥量表 观察患者治疗前后凯瑟琳-波哥量表评分（Catherine-pogo scale,CBS）[6]总分的变化情况。该量表包括检查个体忽略、个体周围、个体外围忽略等10项条目，通过患者一系列的日常活动来评估单侧忽略的临床表现和严重程度。评分标准如下：0 分，正常；1 分，轻度；2 分，中度；3 分，重度。共4 个等级表示单侧忽略的严重程度，CBS量表10项指标总分30分，0分表示无单侧忽略，得分越高代表病情越严重。

1.7.2 日常生活能力评定量表 观察患者治疗前后日常生活能力评定（Activities of daily living,ADL）评分的变化情况。本研究选用改良Barthel指数评定，通过对患者日常生活活动的功能状态测量，来评估患者的独立行为能力，共10 项条目。评定标准如下：①-②每一项5 分，完全依赖：0 分，重度依赖：1 分，中度依赖：3 分，少量依赖：4 分，独立：5分；③-⑧每一项10分，完全依赖：0分，重度依赖：2分，中度依赖：5分，少量依赖：8分，独立：10分；⑨-⑩每一项15 分，完全依赖：0 分，重度依赖：5 分，中度依赖：8 分，少量依赖：12 分，独立：15 分。ADL评分总分100分，评数越高表示日常生活自理能力越强。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后CBS 评分比较 治疗前，两组患者CBS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即具有可比性。治疗后，两组患者CBS 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组CBS评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.2 两组患者治疗前后ADL 评分比较 治疗前，两组患者ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即具有可比性。治疗后，两组患者ADL 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组ADL 评分低于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组CBS、ADL评分比较（分，）

表3 两组CBS、ADL评分比较（分，）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

3 讨论

脑卒中是临床上常见的一类脑血管疾病，多由心脑血管病变引起突然发生的局灶性或全脑性血管阻塞或破裂[8]，从而损伤脑组织导致相应的功能障碍。《中国脑卒中防治报告（2018）》指出我国40 岁以上人群现患和曾患脑卒中人数约1242万[9]，随着人口老龄化趋势的到来，脑卒中潜在发病基数将进一步扩大。单侧忽略症是脑卒中后常见的认知障碍类并发症，常表现为患者对大脑损伤侧对侧的空间未知或对有意义的刺激不能反映或导向[10]，属于中医学的“窍闭神匿”。有研究[11]表明约70%的右侧半球损伤和49%的左侧半球损伤患者均伴有单侧忽略。作为脑卒中常见的临床表现之一，其发病程度和恢复速度，对患者肢体功能的恢复起着至关重要的作用。

镜像神经元（mirror neurons）是指能直接在观察者大脑中映射出别人的动作、情感、意图等的一类具有特殊映射功能的神经元。最早发现于灵长类动物的运动前皮质F5区，并经过试验证明，在观察和进行动作时，会产生兴奋[12]。在人类主要分布于脑组织的额下回后部（BA44）、前运动皮质（BA6）、顶下小叶（BA39，40）等部位，一起构成了镜像神经元系统[13]。镜像疗法是将健侧肢体的运动映像通过平面镜反馈至患侧，纠正患者视觉上的输入与运动上输出的不匹配，并通过镜像视错觉增强对患侧肢体的感知，减轻习得性废用。激活双侧的大脑皮层，并使损伤脑区的周围区域进行重组，从而明显改善患者单侧忽略的状况[14]。

左右配穴法，是在中医基础理论指导下的针灸配穴方法，属中医针灸按部配穴范畴，指将人体左侧和右侧的腧穴配合应用的针灸治疗方法。是基于人体十二经脉左右对称分布和部分经脉左右交叉的特点总结而成[15]。《黄帝内经》中说“左右者，阴阳之道路也”，左为阳，右为阴，阴阳二气运动左升右降。从阳气阴血而来说，左气右血，故左右配穴法在中医学上可以起到调节人体阴阳气血之偏倚，调节人体气血阴阳平衡的作用，对临床针刺治疗的选穴、配穴有重要的指导价值[16]。因其调节阴阳平衡，行气活血，故在治疗脑卒中患者中可有效改善卒中患者的认知、运动及生活自理能力[17]。

目前临床上对脑卒中后单侧忽略症的治疗缺乏共识，对单侧忽略症的感觉刺激及康复训练疗效欠佳。本次研究所提出的基于镜像神经元理论的左右配穴法是在中医经络腧穴、辨证论治等基本理论指导下，结合现代镜像神经元理论，通过一面普通双面玻璃镜反馈患者健侧肢体的针刺感觉，充分调动医患双方的积极性，以增强针灸之治神守气功效，诱发经气，加速气至，促进气行和气至病所而起到事半功倍的效果，犹如《素问·宝命全行论》记载的“凡刺之真，必先治神”及《灵枢·官能》记载的“用针之要，勿忘其神”之道理。通过针刺手法的刺激，让患者健侧针刺时想象患侧同样的感觉，而调动大脑相应支配区的运动再学习功能，最终达到改善患侧忽略症状的作用[14、17]。为治疗脑卒中后单侧忽略症提供了新的治疗方法和思路，为中医药外治疗法治疗脑卒中后单侧忽略症提供更可靠的科学实验依据，体现了中医针灸学治神守气理论与现代医学的进一步融合。通过本次临床试验，虽证实观察组在改善患者CBS 评分上优于对照组，但ADL评分改善情况无明显差异，提示患者日常生活能力的提升离不开上肢的功能及躯体运动能力的提升，本次试验样本量小，治疗周期短，不能很好的说明其科学性和有效性，但通过本次临床试验，为本研究团队下一步扩大研究样本，做进一步研究提供了更为客观的数据支持。