减重步态训练联合悬吊运动训练对脑卒中偏瘫患者步行功能的影响

郭长伟，张 坤，王瑞臣

（1.山东省泰安荣军医院，山东泰安 271000；2.山东第一医科大学第二附属医院，山东泰安271000）

当今社会飞速发展，人们生活节奏加快，生存压力日益增大，不健康的饮食结构和生活方式普遍，体力运动量减少，肥胖、高血压、高血脂、高血糖等人群比例增加，加之我国人口老龄化，但相关的健康管理机制却未及时完善，上述种种因素导致我国近期脑卒中发病率持续增高，现已明显高于世界平均水平，成为疾病致死的首要原因[1]。近年来，随着医疗水平的提高及人们就医的便利化，脑卒中抢救成功率有了很大提高，但脑卒中致残率高达75%[2]，为成年人残疾的主要原因[1]。脑卒中后大脑对肢体及躯干控制能力降低，患者多遗有肌力、肌张力及平衡功能障碍，严重影响患者的步行能力，以致患者无法独立生活，给患者的家庭带来了沉重的负担。恢复步行功能，实现独立生活，是广大脑卒中患者的迫切要求。本研究旨在探索悬吊的基础上联合减重步态训练，即在提高核心稳定性基础上的减重步态训练，是否能更好地改善脑卒中患者的步行能力，为今后下肢的康复工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年11 月～2019 年12 月在山东省泰安荣军医院康复医学科进行康复训练的脑卒中偏瘫患者66例，按随机数字表法分为对照组、减重步态组和联合组各22 例，其具体资料见表1。三组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 三组患者一般资料比较（f，）

表1 三组患者一般资料比较（f，）

注：组间比较，P＞0.05

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）脑卒中患者，年龄20～70 岁之间，首次发病，发病半年以内，符合1995 年第四届脑血管病诊断标准[3]，并经CT 或MRI 证实；（2）生命体征稳定，无视听觉及认知障碍，可配合相应的康复评定及治疗，Brunnstrom 分期II 级或以上，平衡及步行功能较差；（3）无影响康复训练的神经系统、骨关节、心血管及其他重要脏器疾病。

1.2.2 排除标准（1）高血压患者，降压药治疗控制不理想；（2）认知或言语障碍；（3）重要器官功能障碍或有影响康复训练的骨关节疾病；（4）平衡障碍非小脑、前庭神经等功能障碍引起；（5）脑卒中再次发作或其他影响康复训练的情况；（6）患者不配合或要求退出。

1.3 治疗方法 对照组每天进行下肢关节活动、肌力及耐力训练、跪位平衡训练、电动起立床站立等常规康复训练，每项训练30min，每天1 次，每周5天，连续训练6 周。减重步态组在上述常规康复训练的同时，让患者在减重训练架内进行减重步态训练，减重步态训练一对一进行，患者腰部及大腿部束减重装置，每次训练时根据患者对自身体重的负重情况调整减重大小，以患者髋膝关节伸直，双腿能够站立为宜，前面放一面姿势矫正镜；行走过程中，患者头抬起直视前方，不可低头，通过姿势矫正镜不断调整步行中的姿势，治疗师根据患者情况对患侧下肢予以辅助，指导患者步行中勾脚尖，足跟先着地、重心转移至支撑腿、负重时膝关节微曲、两脚步幅同宽等；当患者步行功能提高后，可自行调整后，治疗师改为口头提示，训练每次30min，每天1次，每周5天，连续训练6周。联合组在上述常规康复训练及减重步态训练的基础上，进行悬吊运动训练，每次30min，每天1 次，每周5天，连续训练6周，具体训练方法为：仰卧位搭桥训练及髋内收外展训练；侧卧位髋部侧屈训练及髋、膝屈伸训练；双膝跪位躯干前屈训练，悬吊运动训练重点加强患者核心控制力，诱导下肢分离运动，训练过程中根据患者核心肌力适当调整训练难度。

1.4 观察指标（1）Berg 平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）[4]，共14 项，每项5 个等级，总分最高56 分，分数高低直接反映患者的平衡功能，＜40 分者有跌倒风险，不能独立步行。（2）Fugl-Meyer 运动功能评分量表（Fug1-Meyer assessment,FMA）[4]下肢部分，总分34 分，分别对患者的下肢反射、协同运动、分离运动及协调能力四个方面的情况进行综合评估。（3）Holden 步行功能分级（functional ambulation classification,FAC）[5]，将患者步行功能分为六个级别，级别越高患者步行功能越好。

1.5 统计方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（）表示，多组间及治疗前后比较采用单因素方差分析（Oneway ANOVA），组间两两比较方差齐时采用LSD检验，方差不齐时采用Dunnett′s T3检验；无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

训练前，三组患者BBS、FMA、FAC 评定结果差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗6 周后，三组患者上述量表评分均高于治疗前（P＜0.05）；组间比较，联合组优于减重步态组，减重步态组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者治疗效果比较（，n=22）

表2 三组患者治疗效果比较（，n=22）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与减重步态组比较，②P＜0.05；与对照组比较，③P＜0.05

3 讨论

脑卒中是由于脑血管的痉挛、梗阻或破裂出血，导致大脑局部缺血缺氧，造成脑组织损伤的一组疾病。脑卒中后缺血处部分脑细胞发生了变性坏死，中枢神经系统对躯干及对侧下肢的支配功能降低，患者多遗有步行功能障碍。研究表明，大脑具有很强的可塑性，通过外界刺激的不断输入，可使大脑皮层的结构和功能发生重组和调整[6]，这种可塑性变化在脑卒中等大脑损伤后尤为活跃[7]。有效的康复训练是增强大脑可塑性变化，建立神经突出联系，重建大脑神经网络的重要手段[8]。

脑卒中患者下肢功能障碍不尽相同，部分患者下肢和躯干肌力较差，患者无法负担体重站立或站立步行中有跌倒风险，常规的康复训练缺乏保护措施，患者心存恐怖情绪，往往拒绝站立或步态训练，大大延后了步态训练的时间，错过半年最佳的康复期[9]，影响康复效果。减重步态训练通过悬吊装置，减轻患者站立时下肢的负重，可以消除患者的紧张情绪，实现患者在下肢无法负担体重的情况站立行走，下肢负重减轻，对缓解下肢因早期负重引发的伸肌紧张模式、防止异常步态的发生具有积极的意义[10]。患者在治疗师的指导下进行步行训练，不断向大脑皮层输入正确的步行信号，能加强中枢神经系统功能的重塑及促进潜在神经通路的开放[6,8]，重建患者的步行功能。训练过程中治疗师根据患者下肢的负重情况，不断调整悬吊装置减重量，直至患者能够独立的步行。脑卒中早期介入减重步行训练可以有效预防坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、废用性肌萎缩、骨质疏松等并发症的发生，对患者后期的康复十分有益。脑卒中后患者无法站立行走对患者是一个非常大的打击，患者往往比较灰心，康复训练配合度较差，让患者在减重训练器中早期站立行走起来，对患者是一个非常大的鼓舞，可以激发患者康复的积极性，增强康复的信心。

对患者进行减重步态训练可以极大改善患者的下肢功能，提高步行能力，但在治疗过程发现患者平衡功能改善却不理想，以致患者下肢力量足够负担体重行走时仍需要有人帮扶、监护或需要拐杖等辅助工具来维持身体平衡。核心区功能对维持人体核心稳定性、提高平衡能力极其重要，人体的核心区由腰椎-骨盆-髋关节及其周围的组织构成[11]，核心肌群肌肉的起止点主要位于这个区域内[12]，是运动链的枢纽。Hodges PW等[13]研究发现，当肢体活动时，核心区肌肉先于四肢肌肉收缩，为肢体发力提供支点，利于力量在肢体中进行传递。脑卒中后，患者高位中枢受损，根据躯干、骨盆姿势控制的神经支配特点，患者躯干多为双侧性障碍，无法稳定的抵抗重力，出现向屈曲方向的失控[14]。在对脑卒中患者进行康复训练时，加强核心肌力训练，充分建立躯干和骨盆的抗重力姿势控制，才能为患者下肢步行提供稳定支撑，提高患者步行过程中的平衡能力。常规的康复训练内容较为广泛，无法针对患者的某一方面问题进行针对性的训练，致使患者在康复中遇到瓶颈很难突破，开展存在一定的局限性[15]。悬吊运动训练通过悬吊绳、橡胶垫等为患者康复训练提供不稳定的支撑面，应用开链、闭链及神经肌肉控制训练等技术手段，引导患者主动发力，能够更有效地提高躯干、骨盆、髋部等核心肌群力量，激发脊柱深层核心稳定肌功能，重建正确的肌肉运动模式[16]；通过阶梯式训练，不断强化中枢对肌肉的控制力，促进大脑皮层重塑，提高核心稳定性。越来越多的研究表明，悬吊训练可以改善患者的核心稳定性，有效提高机体的平衡和运动控制能力[16]。查甫兵等[17]研究发现，悬吊训练可有效提高患者竖脊肌和腹直肌等躯干控制肌的肌肉力量，增加患者睁眼及闭眼重心摆动面积，有效改善患者的核心稳定性及平衡功能，利于患者正常步行功能的恢复。通过悬吊训练，患者核心稳定性大大提高，大大降低了跌倒的风险。黄琪等[18]对脑卒中患者进行悬吊运动训练，患者Sheikh 躯干控制能力量表、BBS、FMA和改良Barthel 指数（MBI）评定结果均显著高于常规联合组，悬吊训练对偏瘫患者的躯干控制力、平衡能力、下肢运动功能及日常生活活动能力改善显著。另外，悬吊装置可以更好地解放治疗师的双手，让治疗师能更有效地指导患者训练，同时节约治疗师的体能。

本研究旨在探索减重步行训练联合悬吊训练对脑卒中患者步行功能的影响，结果表明在对患者进行减重步态训练的同时，进行悬吊运动训练可以更好地提高患者的步行能力，下肢训练中二者互为补充，能够更好地提高下肢康复效果。