头针透穴对全麻下老年全膝关节置换术患者苏醒期及术后谵妄的预防效果分析*

熊 昕，王文军，阮文佳，李盼盼，吴小飞，徐振华△，陈雁信

（1.广东省中医院，广东广州 510120；2.广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院），广东广州 510095）

膝骨关节病变主要与年龄增长、肥胖、关节活动过度等有关，随着饮食结构的改变及人口老龄化程度的持续加剧，可预见膝骨关节病变患者将变得越来越多，尤其骨关节炎在导致50岁以上人群长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病，致残比例约为2%～6%[1]。虽然患者如今大多倾向于保守治疗，但一旦病情进展至终末期，膝关节置换术就几乎成为了唯一的治疗手段。然而，由于手术患者大多年龄较高，加之手术整体创伤较大，因此常常会出现不同程度的并发症，谵妄便是其中危害较大的一种，常常影响患者预后。谵妄是一种急性意识障碍，主要表现为急性发病、病情波动、注意力不集中、思维混乱及意识改变，在术后即刻或在麻醉恢复室发生者为苏醒期谵妄（emergence delirium,ED），发病高峰在术后1～3天者为术后谵妄（postoperative delirium,POD）[2-3]。谵妄不仅延长患者住院时间，降低躯体和认知功能，增加病死率，还可导致医疗成本增加，加重了家庭及社会经济负担，故逐渐引起了医务工作者的关注。有研究显示，苏醒期出现谵妄的患者更容易发生术后谵妄，但两者是否存在相关性尚未有充分的证据[4]。目前，谵妄的病因和发病机制尚不明确，围术期低流量吸氧等常规治疗手段又缺乏理想效果，而有报道显示30%～40%的术后谵妄是可以预防的[5]，可见预防是现阶段降低谵妄发生率的最有效策略。中医针灸对此具备独特的理论，而且在减轻和修复中枢神经功能损伤方面也有诸多实践，以其对神经系统的调节作用在治疗中枢神经损伤性疾病中发挥着重要作用。目前国内外尚无观察头针疗法对手术老年患者谵妄发生影响的研究，故本研究拟使用头针透穴疗法进行干预，观察其在全麻下老年全膝关节置换术患者苏醒期及术后谵妄中的预防效果，以期促进患者快速康复，减少术后并发症，缩短住院时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月～2020 年8 月在广东省中医院行全膝关节置换术的患者162 例，按随机数字表法分为试验一组、试验二组和对照组各54例，试验一组、试验二组分别在麻醉前、术毕30min 时给予头针透穴治疗，对照组则全程不给予头针透穴治疗，其具体资料见表1。三组患者性别、年龄、身高、体重、MMSE 评分、文化程度等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过广东省中医院伦理委员会批准（伦理审查批件号：BF2020-089-01），并在中国临床试验中心注册（注册号：ChiCTR2000033772）。

表1 三组患者一般资料比较（f，）

表1 三组患者一般资料比较（f，）

注：组间比较，P＞0.05

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①择期气管内全麻下行全膝关节置换术；②年龄≥65 岁；③ASA 分级I～III 级；④术前MMSE评分：小学及以下文化程度者≥20分，中学文化程度者≥22 分，大学文化程度者≥24 分；⑤自愿参与本试验并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①严重的精神病、造血系统疾病、恶性肿瘤等重大疾病者；②有严重心肺病史者；③术前长期不规则服用抗精神病药物者；④患有明显肝肾疾患或ALT、AST高于ULN 1.5倍，Cr、BUN 高于ULN 者；⑤严重凝血功能障碍且未能纠正者；⑥有晕针史者；⑦长期酗酒者；⑧精神障碍或语言交流困难；⑨研究者认为不适合本研究的其他受试者。

1.3 干预措施

1.3.1 麻醉方法 术前患者入室后，检测心电图、心率、无创血压、指脉氧饱和度及脑氧饱和度，试验一组此时由针灸操作医生行头针透穴治疗，记录生命体征数值后开始常规诱导插管麻醉，静脉注射异丙酚（靶浓度4μg/mL）、舒芬太尼0.3～0.5μg、顺阿曲库铵0.2mg/kg 进行全麻诱导，气管插管后调整麻醉机参数使CO2分压维持在30～35mmHg，潮气量6～10mL/kg，呼吸频率10～12 次/min；术中麻醉维持吸入2.0%～3.0%七氟醚，氧流量1～2L/min，根据Narcotrend（麻醉深度）值调节吸入浓度，维持Narcotrend 值在40～60，瑞芬太尼（TCI 1～3ng/mL）持续输注，并根据需要每小时追加顺阿曲库铵0.1mg/kg；待手术假体安置完成、放止血带后（术毕前30min），试验二组此时由针灸操作医生行头针透穴治疗；术毕给予镇痛首量，并留置术后镇痛泵（镇痛配方：地佐辛0.5mg/kg，凯纷3～5mg/kg，欧贝0.6mg/kg）。对照组全程不予头针透穴治疗。

1.3.2 头针透穴 根据国际头针穴名标准化方案，选取额中线（从神庭向前1寸，包括神庭穴）、顶中线（百会至前顶，包括百会及前顶穴）、双侧顶颞后斜线（百会至曲鬓）中2/5 段、双侧顶颞前斜线（前神聪至悬厘）下2/5 段。患者仰卧位，常规消毒后，取华佗牌0.25mm×30mm～0.25×75mm 毫针，针身与头皮成15°角，快速刺入头皮帽状腱膜下层，使针与头皮平行继续捻转进针30mm 左右再运针，运针时捻转速度一般为150 次/min 左右，重复3～5次，留针30min。

1.4 观察指标 分别于术后转移至复苏室时（T0）、术后第1天（T1）、术后第3天（T2）对患者的谵妄发生情况、疼痛程度、不良反应进行记录和评估。

1.4.1 谵妄发生情况 采用护理谵妄筛查量表（NUDESC）[6]评定患者苏醒期谵妄发生情况及程度，其包括定向力障碍、行为异常、交流异常、错觉/幻觉、精神运动迟缓等5 项临床特征，每个项目又分为0～2 分，最高得分为10 分，总分≥2 分即为谵妄；采用谵妄诊断量表中文修订版（CAMCR）[7]评定患者术后谵妄发生情况及程度，其包括急性起病、注意障碍、思维混乱、意识水平的改变、定向障碍、记忆力减退、知觉障碍、精神运动性兴奋、精神运动性迟缓、精神状况波动性和睡眠-觉醒周期的改变等11 个项目，各项目为0～3分，总分代表严重程度，＜19分为无谵妄，20～22分为可疑谵妄，＞22 分为有谵妄。同时，据此记录苏醒期和术后谵妄的发生情况，计算发生率。

1.4.2 术后疼痛程度 采用视觉模拟评分法（VAS）[8]评价患者术后疼痛程度，其总分为0～10分，得分越高表示疼痛越严重。

1.4.3 不良反应 记录三组患者术后恶心、呕吐等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 脱落情况 试验一组有1 例患者因更改麻醉方式、3 例患者因更改手术方式而脱落；对照组有3例患者因更改麻醉方式而脱落。最终试验一组50例、试验二组54例、对照组51例患者纳入统计。

2.2 谵妄发生情况

2.2.1 苏醒期谵妄 试验一组NUDESC 评分为0.22±0.55 分，其中≥2 分者3 例，谵妄发生率 为6.0%；试验二组NUDESC 评分为0.24±0.58 分，其中≥2 分者2 例，谵妄发生率为3.7%；对照组NU‐DESC 评分为0.71±1.38 分，其中≥2 分者10 例，谵妄发生率为19.6%。试验一组、试验二组NUDESC评分、谵妄发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两试验组NUDESC 评分、谵妄发生率组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.2 术后谵妄 试验一组、试验二组在术后第1天、术后第3天CAM-CR评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两试验组在术后第1天、术后第3 天CAM-CR 评分组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。此外，术后第1 天只有对照组出现谵妄2 例，发生率为3.9%；术后第3天，三组患者均无出现谵妄病例。

表2 三组患者术后谵妄程度比较（）

表2 三组患者术后谵妄程度比较（）

注：与T1比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

2.3 术后疼痛程度 不同干预方案对患者术后疼痛程度的影响见表3 和图1。VAS 评分不同评估时间之间差异有统计学意义（F=110.174，P＜0.001）。三组VAS 评分均在术后第1 天时达到高峰，然后呈下降趋势，术后第3 天时最低。三组VAS 评分之间差异有统计学意义（F=17.299，P＜0.001）；各时间点均以试验一组、试验二组的VAS 评分低于对照组（P＜0.05），两试验组间差异则无统计学意义（P＞0.05）。各时间点VAS 评分与不同干预方案之间不存在交互效应（F=2.393，P＞0.05），由表3 和图1 可见，VAS 评分最大值在对照组术后第1 天时，最小值在试验一组术后第3天时。

表3 三组患者术后疼痛程度比较（）

表3 三组患者术后疼痛程度比较（）

注：与T0比较，①P＜0.05；与T1比较，②P＜0.05；与对照组比较，③P＜0.05

图1 时间因素与分组因素的交互轮廓图

2.4 不良反应

2.4.1 恶心 由表4可见：在复苏室时，三组患者恶心发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1天、第3天，试验一组恶心发生率低于试验二组和对照组（P＜0.05），试验二组与对照组差异则无统计学意义（P＞0.05）。

表4 三组患者术后恶心发生情况比较（f，P）

2.4.2 呕吐 由表5可见：在复苏室时，试验一组、试验二组呕吐发生率低于对照组（P＜0.05），两试验组差异则无统计学意义（P＞0.05）；术后第1 天，试验一组恶心发生率低于试验二组和对照组（P＜0.05），试验二组又低于对照组（P＜0.05）；术后第3天，试验一组、试验二组呕吐发生率低于对照组（P＜0.05），两试验组差异则无统计学意义（P＞0.05）。

表5 三组患者术后呕吐发生情况比较（f，P）

3 讨论

谵妄是老年患者全膝关节置换术后常见的并发症之一，其危害甚大，不仅能增加褥疮、肺部感染、下肢静脉血栓等的发生风险[9]，还会引起患降低患者的依从性，从而严重影响患者术后膝关节功能的康复，延长住院时间，进而增加医疗费用。谵妄的发病机制仍处于假说阶段，主要有睡眠-觉醒周期障碍和脑代谢水平紊乱学说、中枢神经递质异常学说和机体炎性应激反应假说等[10]，具体病理生理学机制尚未清楚，但可以确定其发生是多因素导致的复杂过程[1]，因此对其干预难度很大。加之全膝关节置换术多为老年高龄患者，随着年龄递增，其脑内各种与中枢递质有关的神经元会出现萎缩、数量减少、功能减退，受体数目和活性也会随之降低，从而引起学习记忆、情感、生活等中枢神经系统功能发生不同程度的退行性变；与此同时，高龄患者常合并各系统原发性疾病，加上术前的常规禁饮食，术中的麻醉和手术出血，术后的营养不良、水电解质紊乱、疼痛和炎性应激等，进一步加重了脑缺血缺氧甚至水肿，使得大脑微环境甚至血脑屏障的破坏，从而大大增加谵妄的风险[11]。

祖国医学一般可将谵妄归于“癫狂”之类[12]，多因患者年老体衰，肾精亏虚，气血不足，又因麻醉和手术失血损伤人体正气，围术期禁饮食使得津液亏虚，津血同源而使血气耗损进一步加剧，正如《金匮要略》所言：“魂魄不安者，血气少也……魂魄妄行，阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”此外，还因手术使脉络受损，血溢脉外而瘀血成，血瘀又使气滞，“脑为元神之府”，气滞血瘀于脑络可使髓海空虚、元神失养，发为癫狂。而头针疗法具有疏通脑络、促进血气运行、充实髓海、培元固本的作用，可促进脑部血液循环和物质代谢，调节中枢递质，抑制炎性因子，增强机体的抗氧化功能；增加体感诱发电位的出现，促进神经细胞觉醒并恢复其兴奋性；促进脑组织胶质源性神经营养因子的表达，调节血管内皮生长因子的表达，从而达到保护神经的目的[13]。本研究选取顶中线、额中线、顶颞前线、顶颞后线进行针刺透穴治疗，按照“经络所过，主治所及”的原则，选穴区均与大脑对应的高级思维、记忆、精神状态密切相关的额叶、颞叶的投影相合，额叶、颞叶是情感智力情志之所在，与人类的认知功能密切相关，而有研究显示该区域的大脑皮质病变可能在谵妄等认知功能减退的发生中起到重要作用[14]，因此选穴对谵妄具有防治作用。本研究结果印证了这一点，经头针透穴治疗的两试验组无论在苏醒期还是术后的谵妄发生率均低于不予头针干预的对照组，而且不论在麻醉前还是在术毕前进行头针透穴治疗，其对谵妄的预防作用相当。

此外，谵妄另一个比较公认的高危因素为疼痛，且其程度、持续时间均与谵妄的发生密切相关，且静息性疼痛引起谵妄发生的风险更高[15]。而针刺可通过疏通经络、调和气血、活血化瘀达到镇痛作用，且能明显缓解术后不同时间点不论静息状态下还是活动后的疼痛[16]。本研究结果显示，两试验组各时间点VAS 评分均低于对照组，说明无论术间何时进行头针透穴治疗均可对术后疼痛产生积极影响，且镇痛效果相当。而有研究表明[17-18]，术后疼痛与谵妄的发生成正相关趋势，缓解术后疼痛可以降低术后谵妄的发生率。因此，上述对谵妄的预防作用中，头针透穴治疗的镇痛效果可能也在其中起到一定作用。然而经统计分析显示，各时间点VAS 评分与不同干预方案之间不存在交互效应，提示头针透穴治疗改善术后疼痛的证据尚不充分，还可能是由于术后镇痛泵的使用所致，还需进一步深入研究。

手术麻醉药的应用可导致多种不良反应，其中以恶心、呕吐最为常见，若未得到及时解决，会对患者的生活质量造成极大影响。刘旭等[19]通过分析针灸防治全膝关节置换术后不良反应的文献，发现针灸能在对机体生理功能产生较小影响的情况下，减少患者术后恶心、呕吐的发生，提示针灸可以作为减轻麻醉镇痛药物不良反应的重要手段。从本研究术后恶心发生情况来看，试验一组总体发生情况少于试验二组和对照组，试验二组与对照组则无显著差异；从术后呕吐发生情况来看，两试验组总体发生情况均少于对照组，其中试验一组在术后第1 天时又优于试验二组。由此可见，在麻醉前进行头针透穴治疗对术后恶心、呕吐的总体防治效果相对于术毕前施行可能会更有优势，其具体机理尚需日后进一步探讨。

当然，谵妄的影响因素较多，除给予头针透穴治疗外，还可在其他方面入手以综合预防谵妄的发生。例如麻醉方式的选择，众多研究显示全麻复合硬膜外麻醉可有效降低谵妄的发生率[2,20-21]；又如有研究显示[7,22]，全身麻醉药物如丙泊酚能明显减少神经细胞中的γ-氨基丁酸能神经元，故有必要尽量减少丙泊酚的使用量。总而言之，谵妄的预防和治疗需要多方力量的共同参与，采用综合手段，才能取得更好的预防效果。

综上所述，头针透穴对全麻下老年全膝关节置换术患者无论是苏醒期还是术后的谵妄均有一定的预防作用，其在麻醉前、术毕前施行的效果相当；虽未有充分证据，但结果显示不同时期施行头针透穴治疗的镇痛效果亦相当；但对于术后不良反应来说，在麻醉前施行头针透穴对术后恶心、呕吐的防治效果更好。因此总体来说，在麻醉前施行头针透穴治疗的综合效果最好，可作为临床借鉴。