基于RoB2.0评价国外针灸治疗过敏性鼻炎RCT的方法学质量*

2022-09-27罗菡玲崔淑君李逸成管灵聪刘荣辉

按摩与康复医学 2022年19期

罗菡玲，熊俊，崔淑君，李逸成，管灵聪，刘荣辉

（1.江西中医药大学，江西南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西南昌 330006）

过敏性鼻炎（Allergic Rhinitis,AR）是由IgE 介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1],临床症状有流清涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏，或伴有眼痒不适等眼部症状。据文献报道，全球有10%～20%的人口患有AR[2]，近年来发病率越来越高。目前AR 的西医常规治疗有抗组胺药、减充血剂、肥大细胞稳定剂和局部皮质类固醇等药物疗法，以及免疫疗法[3]，临床疗效肯定。但是西药存在一定的副作用，所以越来越多患者开始寻求更为安全有效的治疗方法。世界卫生组织早前报道过针灸是治疗过敏性鼻炎的有效疗法，并且临床实践运用中疗效显著。针灸治疗过敏性鼻炎主要是从提高机体免疫力，抑制胆碱能兴奋，调剂免疫机能，降低对非特异性刺激的过敏性等方面来产生疗效的。通过评价国外开展的针灸治疗过敏性鼻炎随机对照试验，了解国外采用针灸治疗AR 的应用情况，探讨针灸治疗AR疗效。

随机对照试验（Randomized controlled trial,RCT）是最理想的评估医学干预效果的研究设计[4]，遵守随机分组、平行对照、盲法设置、同期进行的试验设计原则，最大程度地减少在试验设计和实施过程中由人为因素产生的偏倚风险和系统误差，展现试验结果真实性和科学性。本研究采用2016 年更新的Cochrane 偏倚风险评估工具2.0版本（RoB2.0）对针灸治疗AR 的RCT 方法学进行质量评价，以期为今后临床应用提供高质量证据。

1 资料和方法

1.1 文献纳入标准①明确诊断为AR 的患者为试验对象，基线资料不限；②试验类型为RCT；③试验组干预手段为针灸（包含针刺、穴位贴敷、耳穴、艾灸、天灸、热敏灸、隔物灸、穴位埋线等）或针灸与其他疗法结合，对照干预措施不限。

1.2 文献排除标准①文献综述、研究方案、评论、疗效观察、系统评价、病例报告、经验总结、二次分析、动物实验等；②非随机对照试验；③回顾性研究、队列研究、病例对照研究；③重复发表文献；④试验开展地区为中国。

1.3 文献检索及数据提取计算机检索Pubmed、Cochrane Library、Embase 等外文数据库。检索词为“acupuncture”、“moxibustion”及“allergic rhini‐tis”。检索策略：均使用主题词检索：输入主题词“acupuncture”、“moxibustion”和“allergic rhinitis”；检索日期均截止到2021 年8 月11 日，结果用No‐teExpress软件进行管理，使用Execl 把文献资料进行提取分析。提取资料包括文献发表时间、试验开展所在国家或地区、样本量大小、是否随访及随访时长等基本信息以及研究对象基线资料、对照措施、干预措施、结局指标等研究特征资料。

1.4 文献质量评价方法由2 名评价员分别对纳入的文献进行质量评估。评价前对评价员进行全面系统培训，针对各信号问题开展详细讨论，保证对每个信号问题可能产生偏倚风险情况理解一致。正式评价由两名评价人员独立进行，遇到分歧，需要两人协商交流或由第三者决定。

2 结果

2.1 文献检索结果共检出54 篇文献，初筛剔除与纳入标准不符文献44篇；进一步阅读全文筛除，最终纳入文献12 篇[6-17]，如图1。

图1 文献检索流程图

2.2 研究基本特征根据总共纳入的12 篇文献的基本资料发现，国外最早开展关于针灸治疗过敏性鼻炎RCT 的时间是1999 年[7]，最早发表的有关针灸治疗过敏性鼻炎RCT 是在2002 年[10.11]；开展针灸治疗过敏性鼻炎RCT 最多的国家是澳大利亚[7.8.10.14.16.17]（6 项，50%），其次是德国[6.9.13]（3 项,25%），韩国[15]、瑞典[11]、未知地区[12]各一篇。所纳入的12 篇RCT 中最大样本量为5237 例[9]，最小样本量为30 例[10]。有7 篇[6.8.9.11.14.15.17]（58.3%）RCT 报告了随访时长，报告的最长随访时长为12 个月[6.11]，最短为4 周[8.15]，其余5 篇[7.10.12.13.16]（41.7%）未报告随访时长。

表1 所纳入文献研究的基本特征

2.3 研究临床特征对纳入的12 篇RCT 从研究对象、基线数据、干预措施、对照措施、纳入标准、排除标准、结局指标等方面进行总结分析，发现所纳入研究对象的年龄范围确定在16～70 岁之间，有3篇[9.12.16]描述了性别情况，男女比例无组间差异性，其余未对性别情况展开详细描述。在12 项研究中受试者的纳入标准主要有：①18 岁以上；②有季节性过敏性鼻炎典型症状，如鼻塞、鼻痒、流清涕、喷嚏等表现两年以上；③过敏性皮肤点刺试验阳性。治疗前数据也称基线数据，主要有治疗前开展的总鼻部症状评分、总非鼻部症状评分、鼻炎生活质量问卷、视觉模拟量表。排除标准主要有：①怀孕或在哺乳期；②合并其他慢性炎症性疾病、呼吸系统疾病；③既往有特异性免疫治疗史；④短期内接受过与干预措施相似的治疗。以针灸为干预措施、假针灸为对照措施的RCT 最多，有9 篇（75%）[6-11.13.15.17]；有2篇（16.7%）[14.16]是以耳穴压豆为干预措施、假耳穴压豆为对照措施；1 篇（8.3%）[12]以草药穴位贴敷为干预措施、安慰剂贴敷为对照措施。所有以针灸为干预措施RCT 治疗次数最少为6 次[13]，最多为16 次[7.17]，治疗周期最短为4 周[8.10.15]，最长为12周[9.11]，治疗频率最低为1周1次[11.13]，最高为1 周3 次[8.10.15]。以耳穴压豆为干预措施的RCT 治疗为1 周1 次，持续8 周，期间每天进行3 次按压刺激。以草药穴位贴敷为干预措施的RCT 治疗为每周1次，每次贴敷3小时，1个疗程为期3周，受试者共接受2 个疗程治疗。主要结局指标的选择为鼻炎生活质量问卷（RQLQ）、视觉模拟量表（VAS）、健康调查简表（SF36）、不良事件记录表（AES）。

2.4 偏倚风险评价采用RoB2.0 对纳入的12 篇RCT 展开方法学质量评价，其偏倚风险评估结果总结如表格所示（表2～表8）。

表2 随机化过程中产生的偏倚

表3 偏离既定干预的偏倚—干预分配

表4 偏离既定干预的偏倚—干预依从

表5 结局数据缺失偏倚

表6 结局测量偏倚

表7 结局选择性报告偏倚

表8 整体偏倚风险评价结果（项，%）

3 讨论

3.1 临床特征分析

基线数据的收集主要是开展治疗前的总鼻部症状评分（TNSS）、总非鼻部症状评分（TNNSS）、鼻炎生活质量问卷（RQLQ）、视觉模拟量表（VAS），通过回答问卷所得到的分数评估治疗前的症状严重程度，获得基线数据。主要结局指标主要有鼻炎生活质量问卷（RQLQ）、视觉模拟量表（VAS）、健康调查简表（SF36）、不良事件记录表（AES），通过治疗前后的数据对比分析，评估干预措施与对照措施之间的疗效差异。

在所纳入的12 项RCT 中，选择针刺刺激类干预的研究最多，共有9篇。针刺干预组进行针刺时都要求“得气”并留针一定时长，选穴主要有迎香、印堂、风池、合谷，其中有4 篇[7.8.10.17]进行了中医症候分型，根据证型的不同再进行腧穴配伍，肺气虚证选太渊、肺俞，脾气虚证选足三里、脾俞，肾气虚证选气海、肾俞。针刺操作对施术者的要求和盲法的实施更为严格，要求术者熟练进行针刺的同时要做好对受试者的保密性。选用耳穴压豆干预的研究有2 篇，主要选用的耳穴有神门、肺、内鼻、肾上腺、风溪，对照组选用牙齿、锁骨、肩部等穴。采用草药穴位贴敷为干预的研究有1篇，干预组的贴剂由白芥子、延胡索制成，对照组则采用安慰剂贴敷，主要选用的穴位为大椎、风门、肺俞、定喘。耳穴压豆和草药穴位贴敷便捷性高，更有利于盲法的实施。

3.2 纳入的RCT方法学质量分析

随机化过程中产生的偏倚：①研究对象是否随机分配：随机化避免了已知或未知预后因素对干预组分配的影响，能有效保持组间特征平衡性，消除其他因素对研究结果的干扰[5]。有10 篇在序列生成过程中描述了随机方法，其中有6篇采用随机数字表法，4篇采用计算机生成随机数字；2篇仅简单陈述了“随机”。②是否实施分组隐藏：有7篇实施了分组隐藏，其中3篇是采用密封信封分配，4篇是描述了电话通知分组结果和分配的药物包装无组间差异；5 篇未描述具体如何实施分组隐藏。③随机化过程中是否导致了基线间的不均衡：由随机误差导致的组间差异不会产生组间偏倚，4篇文献中基线间无明显不均衡，具有组间可比性，8篇没有明确陈述有效的基线信息。

干预分配偏倚：干预分配主要关注基线分配干预后的效果。①试验过程中研究对象是否知晓分组：有12篇研究对象是不知晓自己所在分组，对研究对象施盲避免了其健康行为的改变对试验结果产生影响；②试验过程中试验实施者是否知晓分组：有8 篇知晓分组，3 篇不知晓分组，1 篇不可知此信息；③干预方式是否与常规医疗不同：研究对象或试验实施者知晓分组则需要回答此信号问题，来判断是否有偏倚产生，偏倚是由与试验内容有关的偏差导致的。有9 篇文献需要回答此信号问题，答案是“否”；④是否使用了恰当的分析方法评价干预效果：应用意向性分析（ITT）和修正的意向性分析（MITT）将缺失结局资料的研究对象不予分析可认为是合理的。12篇文献中对干预效果的分析方法是恰当的。

干预依从偏倚：干预依从是评估研究对象完全按照分配方案接受干预后的效果。①研究对象是否知晓分组：有12篇不知晓自己所在分组；②试验实施者是否知晓分组：有8 篇知晓分组信息，3篇不知晓分组信息，1 篇不可知此信息；③组间协同干预措施是否均衡：有7 篇组间均衡，2 篇组间不均衡，3 篇没有明确信息可以判断；④结局是否被未完成的既定干预所影响：12 篇都完成了既定的干预措施，未对结局产生影响；⑤所分配的干预措施是否都得到了研究对象依从：12篇依从分配；⑥是否使用了恰当的统计学方法对依从干预的研究对象进行分析：2篇未使用恰当的统计学方法进行分析，可能对试验结果产生的偏差，10篇不适用此条目。

结局数据缺失偏倚：①是否所有研究对象都得到了结局数据：7 篇获得结局数据，4 篇没有获得，1 篇信息不可知；②是否有证据证明缺失的结局数据不会对结果产生影响：根据前一个信号问题的答案，此问题适用于不是所有研究对象都获得结局指标的5 篇文献中，其中4 篇结果不受影响，1 篇没有充分的证据表明结果不受影响；③结局变量的缺失与结局本身是否相关：1篇需要回答此问题，但文中未详细说明；④组间是否存在结局变量缺失的比例差异：1 篇需要回答此问题，不存在组间差异。

结局测量偏倚：①结局测量方法是否不恰当：主要评估收集数据过程中对结局指标的测量方法是否妥当，12篇测量方法合理；②组间的结局测量是否存在差异：12篇无组间差异；③结局测量者是否知晓研究对象接受的干预：12篇测量者（受试者本人）未知。

结果选择性报告偏倚：①试验分析方法是否与数据对分析者揭盲前所制定的研究计划一致：12篇一致，有效避免了报告偏倚；②是否进行了多种结局测量：如果进行了多种测量，但关于结果的报告不全面，则会产生高偏倚风险。12 篇有明确证据表明报告不存在风险；③是否采用了多种分析方式：12 篇有明确证据表明所有与结局相关的结果均与预期分析方法一致。

3.3 本研究的局限性

在纳入的12 篇文章中，有5 篇[6、7、8、15、14]为低风险，4 篇[10、11、16、17]为高风险，3 篇[9、12、13]为可能存在风险。从整体看，文献所涉及的随机对照试验设计方法学总体质量较低，试验设计中盲法设计不够完善，导致结果可能与实际情况有偏差。

主要存在以下不足：①大部分RCT 都采用了随机化分组且有明确所采用的随机方法，但是未在原文中详细描述如何执行分配隐藏。②盲法在针灸治疗过敏性鼻炎RCT 中遵循度不高，纳入的大部分RCT 都是采用单盲法，都是仅对患者采用了盲法，只有6 篇明确指出采用双盲法，对患者及收据统计分析者施盲。因为针灸操作的特殊性，很难做到对施术者采用盲法。③结局指标主要有鼻结膜炎和鼻炎生活质量问卷（RQLQ）对鼻部症状进行评估，用RM 评分（RMS）衡量用药需求，症状的变化，使用VAS（视觉模拟量表）评估总体AR症状严重程度以及鼻部、眼睛、咽部和常见症状；以及使用德国版的简明36 健康调查（SF-36）与健康相关的生活质量进行评估。这些结局指标都是患者本人评价得出，具有高主观性，容易导致结局测量偏倚。④阳性结果比阴性结果更容易发表，可能导致发表偏倚。这些偏倚因素存在试验设计和实施过程中的方方面面。