原发中枢神经系统淋巴瘤病理特征及基因突变与预后分析

曲 双，廖丽昇，郑志海，谢 颖，陈为民，陈碧云

(福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院 血液科，福建 福州350001)

原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一类侵犯脑实质、眼、脊髓及软脑膜等多个部位但不伴全身性累及的侵袭性结外淋巴瘤[1]。与系统性弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)相比，一般认为PCNSL的预后更差，但该病的发病部位及肿瘤微环境都难以独立解释其预后差的原因。本文通过回顾性分析收治的PCNSL患者资料，旨在从PCNSL的临床、病理特征及相关基因突变等方面探讨与预后有相关性的指标，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集福建省立医院2014年6月-2021年12月所收治的PCNSL患者临床资料。纳入标准：依据2008年WHO血液和淋巴组织肿瘤分类标准明确诊断为PCNSL[2]；经开颅手术或立体定位活检取得组织病理，并保留了完整的冰冻组织标本；可获得完整临床资料，并获得随访的患者。排除HIV、EB感染或其他免疫功能缺陷性疾病、系统性淋巴瘤累犯中枢神经系统患者。

1.2 方法

1.2.1免疫组化及荧光原位杂交 组织标本均经10%中性福尔马林固定，脱水、石蜡包埋、连续切片，常规HE 及免疫组化染色。抗体包括CD3、CD5、CD20、CD21、CD10、BCL-6、MUM1、Ki-67，所有诊断DLBCL标本根据Hans 法分型，分为生发中心B 细胞(GCB) 型和非生发中心B 细胞(non-GCB) 型。标本均行荧光原位杂交(FISH) 检测，探针包括C-MYC、BCL-2、BCL-6及TP53 基因改变。

1.2.2PCR扩增和测序 利用QIAamp DNA FFPE试剂盒将冷冻组织标本DNA进行提取纯化，设计引物进行等位基因特异性PCR扩增[3]，PCR产物经15% 琼脂糖凝胶电泳，产物纯化，同济铂华基因公司进行测序，使用BioEdit 软件分析测序图。MYD88L265P、CD79B基因突变引物分别为：正向引物5’-TGCAGGGGTTGGTGTAGT-3’和反向引物5’-GTTGTTAACCCTGGGGTTG-3’；正向引物5’-TCTTGCAGAATGCACCTCAC-3’和反向引物5’-CAGGCCCTGGAGACATTAAG-3’。

1.3 随访

随访患者生存时间，截止日期是2021年12月31日。无进展生存时间(PFS)定义为从首次开始治疗至疾病进展、死亡或者随访终止的时间，总生存时间(OS)定义为从初次诊断至任何原因引起的死亡或者随访终止的时间。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。使用Log-Rank检验进行单因素预后分析，单因素分析中P<0.1的因素纳入Cox多因素预后分析，P<0.05确定为差异具有显著性，双侧检验。

2 结果

2.1 临床特点

本组共30例PCNSL患者，中位发病年龄63(40-80)岁，年龄>60岁的17例，男女比例为2∶1。患者以局部神经功能受损为主要表现，如感觉异常、肢体活动障碍、言语障碍、记忆力下降等13例(43.3%)；以头痛、呕吐等高颅压为主要表现6例(20%)。体能状态(ECOG)评分>2分20例(66.7%)，≤1分10例(33.3%)。颅脑MRI显示30例患者均有脑实质侵犯，其中多病灶17例，深部脑组织受累[基底核、胼胝体、脑室周围区、脑干和(或)小脑]15例，伴眼内受累1例。血清乳酸脱氢酶(LDH)升高患者12例(40%)。

2.2 病理特征

所有患者组织病理均为弥漫大B细胞淋巴瘤，non-GCB来源27例，GCB来源3例。本组患者Ki67阳性率均在70%以上，其中阳性率≥90% 9例(30%)，阳性率<90% 21例(70%)。C-MYC蛋白表达≥40% 6例(20%)，其中伴BCL-2共表达4例(13.3%)。FISH检测未见C-MYC伴BCL-2或BCL-6基因断裂重排，单纯BCL-2断裂9例(30%)，单纯BCL-6断裂7例(23.3%)，TP53基因缺失2例(6.67%)。

2.3 基因突变检测及预后分析

MYD88、CD79B基因突变检测结果显示，MYD88 L265P突变18例(60.0%)，CD79B 16例(53.3%)。同时存在MYD88 L265P、CD79B突变8例(26.7%)。30例患者中位随访36个月(9-60个月)，无进展生存时间平均为25个月，总生存时间平均为57个月。单因素分析发现，TP53基因缺失、血清LDH及C-MYC阳性率>40%与预后不良相关(表1)。将上述这些因素进一步做多因素分析，Cox回归分析结果显示血LDH升高是独立的危险因素(RR=2.69,95%CI：1.63-4.75,P<0.05)。

表1 影响30例原发中枢神经系统淋巴瘤总生存时间(OS)的单因素分析

3 讨论

PCNSL作为少见的非霍奇金淋巴瘤，占脑肿瘤的3%-4%，占结外淋巴瘤的4%-6%[4]。该病多在免疫异常的人群中发生，但近年来随着淋巴瘤整体发病率的逐渐升高，免疫功能正常的人群PCNSL的发生也呈现上升趋势。PCNSL的临床表现与中枢受累部位有关，部分表现为头痛、呕吐等高颅压症状。如局部神经功能受损，则表现为视物模糊、记忆力下降、肢体活动障碍等[5]。本组患者13例(43.3%)以局部神经功能受损的表现为主。

病理是诊断PCNSL的金标准。本组患者均行立体定位活检或部位病灶手术切除，经组织病理明确诊断为DLBCL。文献报道PCNSL病理类型90%以上为B细胞来源[6]。本组患者均为B细胞淋巴瘤，以non-GCB来源为主。

2003年结外淋巴瘤研究协作组曾提出年龄≥60岁、ECOG评分≥2分、脑脊液蛋白含量增高、LDH升高、脑实质深部受累是PCNSL预后的不良因素[7]。本组患者的多因素分析也证实LDH升高是独立影响预后的因素。近年学者们也研究了病理学标记物及细胞遗传学异常对预后的影响[8-9]。如有学者研究发现PCNSL组织病理高Ki67(≥90%)与不良预后密切相关[8]。此外，C-MYC蛋白高表达也被认为是独立的预后不良的因素[9]。如Kim等[10]发现C-MYC和BCL-2双表达的PCNSL患者远期疗效差，PFS明显缩短。本研究中C-MYC和BCL-2双表达的患者占13.3%，分析显示C-MYC的高表达(≥40%)一定程度上造成患者预后不良。C-MYC伴BCL-2或BCL-6重排的高级别B细胞淋巴瘤(双打击或三打击)预后极差。本研究采用FISH未检出C-MYC伴BCL-2或BCL-6重排的高级别淋巴瘤存在，但有2例患者检查高频TP53基因缺失。此2例患者治疗上均出现对大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)及阿糖胞苷原发耐药，病情迅速恶化，很快死亡。因此高频TP53缺失在预后中的意义值得注意，但需进一步扩大研究样本加以证实。

基因测序已广泛应用于多种肿瘤的预后判断和治疗用药的指导，在PCNSL的研究中也不例外。MYD88基因是Toll样受体(TLR)信号通路中重要分子。它的265位点的亮氨酸突变为脯氨酸后可激活肿瘤坏死因子，使NF-κB信号通路异常活化。CD79B基因则参与B细胞表面受体(BCR)的组成。CD79B突变可增加淋巴细胞表面BCR的表达，并使BCR负向调控信号失效，继而可导致NF-κB信号通路的慢性激活。而NF-κB信号通路异常促进了肿瘤的增殖和存活，患者预后差。

2018年，有研究团队利用全外显子、全转录子测序等技术对574例DLBCL进行基因突变分析，根据特征基因的突变将DLBCL分成了MCD、BN2、N1、EZB四个亚型[11]。同时发生MYD88L265P和CD79B双突变的患者属MCD亚型，该亚型更易出现皮肤、中枢、睾丸等结外侵犯[11]。Kraan等[12]对DLBCL患者研究发现MYD88L265P突变主要发生在ABC亚型中，其中原发中枢神经系统淋巴瘤高频突变75%，而原发淋巴结的DLBCL突变率仅17%。本组PCNSL患者经基因突变分析发现MYD88L265P突变率高达60.0%，与其研究结果一致。

MYD88L265P在PCNSL预后中的意义尚无定论。Hattori等[13]研究显示MYD88L265P突变与预后不良有关。而Curran等[14]则得出与预后良好密切相关的结论。本组患者预后分析也未显示MYD88L265P突变与预后的相关性。但是在部分初治及难治复发PCNSL患者中，根据该基因突变情况应用BTK抑制剂联合HD-MTX或来那度胺，取得了一定的临床疗效。其他学者也报道了类似的结果[15-16]。这说明对DLBCL进行基因测序，根据基因亚型采用靶向药物与常规化疗药物结合，有望提升PCNSL的疗效、改善预后。