限制性肝段切除手术的局部治疗模式改善结直肠癌术后肝脏寡转移的预后评价

候玉龙

(佳木斯市中心医院肿瘤外一科，黑龙江 佳木斯 154002)

结直肠癌属于消化道恶性肿瘤，具有较高的发病率、致死率，多发生于直肠与乙状结肠的交界部位，多见于45～80岁的中老年人群[1-2]。大部分结直肠癌患者早期临床症状缺乏特异性，仅表现为大便潜血、消化不良等，疾病确诊时基本都发展到了晚期[3-4]。据调查显示：将近50%的结直肠癌患者在根治性切除术治疗后会发生肝转移(CRLM)[5]。结直肠癌术后肝脏寡转移极大地降低了患者生存率，缩短了有限生存时间。传统经肝动脉化疗栓塞术(TACE)肝癌治疗中取得了一定成效，但不能有效延缓结直肠癌术后肝脏寡转移患者疾病进展，整体疗效不理想。而关于限制性肝段切除手术在结直肠癌患者CRLM治疗中的报道较少，临床疗效仍旧存在争议。本文旨在探究结直肠癌术后肝脏寡转移治疗中限制性肝段切除手术的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取本院2018年5月～2021年4月收治的83例结直肠癌术后肝脏寡转移患者为研究对象，随机分为对照组(n=42)与观察组(n=41)，对照组男24例，女18例；年龄53～78岁，平均(65.59±6.24)岁；病程7～18个月，平均(12.57±2.67)个月；TNM分期：18例I期、18例II期、6例Ⅲ期；肿瘤直径2.58～5.42 cm，平均(3.95±1.37)cm；ASA分级：24例I级、18例Ⅱ级；Child分级：20例A级、22例B级；BMI20～29 kg/m2，平均(24.66±1.51)kg/m2；疾病类型：17例结肠癌、25例直肠癌。观察组男25例，16例；年龄51～79岁，平均(65.52±6.34)岁；病程在5～19个月，平均(12.62±2.74)个月；TNM分期：15例Ⅰ期、20例Ⅱ期、6例Ⅲ期；肿瘤直径2.62～5.34 cm，平均(3.92±1.42)cm；ASA(美国麻醉医师协会)分级：25例Ⅰ级、16例Ⅱ级；Child分级：22例A级、19例B级；体重指数(BMI)19～29 kg/m2，平均(24.62±1.54)kg/m2；疾病类型：15例结肠癌、26例直肠癌。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意。

诊断标准：均满足《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》[6]中对结直肠癌的诊断标准，均经病理活检穿刺诊断为结直肠癌。

纳入标准：①年龄>18周岁，男、女不限。②ASA分级在Ⅰ级～Ⅱ级。③临床资料齐全、完整。④Child分级在A级～B级。⑤对答切题、意识清醒。⑥预计生存期在3个月以上。⑦临床资料齐全、完整。⑧KPS(卡氏评分)≥80分。⑨均签署知情同意书。

排除标准：①合并贫血、免疫功能低下者。②中途转院、退出者。③合并急、慢性感染性疾病者。④合并肠梗阻、消化道出血等疾病者。⑤既往存在腹部手术史者。⑥重大脏器衰竭、功能障碍者。⑦入组前1个月服用过胃肠激素、胃肠动力药物者。⑧合并艾滋病、梅毒等疾病者。

1.2方法:对照组：在超声或者CT引导下，经皮将射频针刺入，消融病灶5～10 mm，经肝动脉化疗栓塞术(TACE)通过经股动脉置管，结合病灶分布情况确定肝动脉分支，通过造影剂定位之后，将40～60 mg吡喃阿霉素、6～12 mg丝裂霉素经导管灌注注入后，以淀粉微球或者碘油栓塞。

观察组：全身麻醉，常规消毒术区，对于病灶直径在3 cm的患者，切除该部位肝段，如果跨越相邻肝段，则切除相应段以及亚段。如果病灶之间的距离在2 cm以下，则将相应肝段切除即可，如果是单个病灶，病灶与包膜之间的距离在2 cm以下，则楔形切除局部组织。腹腔镜或者开腹手术开展之前，均应通过超声定位肝静脉、肿瘤位置，确定切肝平面，对于拟切除Ⅷ段或者Ⅴ段的患者，应紧贴肝中静脉劈离肝实质，在下方寻找、结扎Glisson鞘，对于拟切除Ⅶ段、Ⅵ段的患者，则沿着肝右静脉走行劈离肝实质，在下方寻找、结扎Glisson鞘，对于拟切除Ⅳa以及Ⅳb的患者，则沿着镰状韧带的右侧，将相应肝段Glisson鞘逐渐切断，对于拟切除Ⅱ段、Ⅲ段的患者，则沿着肝圆韧带左侧结扎相应肝段Glisson鞘，在结扎Glisson鞘的同时，仔细观察，切除范围必须包括整个肿瘤范围，沿着缺血线切断，对于肿瘤推挤或者相邻血管壁的患者，则沿着血管壁进行剥离，将病灶楔形切除之后，进行超声定位，切除范围必须超出肿瘤1 mm以上，切除病灶之后，再次进行超声检查，对残余肝脏进行扫描，确认无残留病灶。

1.3观察指标及评价标准:两组均在治疗1周后比较以下指标：①临床总有效率：病灶全部消失，连续4周以上未出现新病灶为完全缓解(CR)；病灶最长径总和比治疗前缩小50%以上(包括50%)，连续4周以上没有出现新病灶为部分缓解(PR)；病灶最长径总和比治疗前缩小25%～50%，连续4周以上未出现新病灶为稳定(SD)；病灶最长径总和比治疗前增大25%(包括25%)为进展(PD)[7]。总有效率=(CR例数+PR例数)/总例数×100%。②血清肿瘤标志物：抽取患者5 ml空腹静脉血，通过2 800 r/min离心速率、10 cm离心半径，进行10 min离心处理，以ELISA法检测糖类抗原242(CA242)、糖类抗原199(CA199)、癌胚抗原(CEA)，试剂盒均由上海透景生命科技股份有限公司提供，一切操作谨遵相关说明书完成。③6个月内生存率：对所有患者随访6个月，统计生存率。④WHOQOL-BREF(世界卫生组织生存质量测定量表简表)评分：包括个人信仰/宗教/精神世界、环境、社会、心理、独立、生理6部分，生活质量越高，最终计分越高[8]。

1.4统计学方法:采用SPSS26.0统计学软件进行t检验与χ2检验，若单元格期望频数<5，采用连续校正检验。

2 结果

2.1两组临床总有效率比较:观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床总有效率比较[n(%)]

2.2两组血清肿瘤标志物比较：观察组治疗前血清CA242、CA199、CEA与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清肿瘤标志物比较

2.3两组6个月内生存率比较:观察组6个月内生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组6个月内生存率比较[n(%)]

2.4两组WHOQOL-BREF评分比较：观察组治疗前WHOQOL-BREF评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组WHOQOL-BREF评分比较分)

续表4 两组WHOQOL-BREF评分比较分)

3 讨论

临床研究表明：血吸虫病、消化系统疾病、亚硝胺等致癌物质、家族遗传、饮食不当、环境污染、缺乏运动、吸烟嗜酒等均为诱发结直肠癌的危险因素[9]。结直肠癌患者普遍存在直肠肿块、腹部肿块、腹痛、排便性状、习惯改变等，随着疾病的进展、加重，患者会发生肠穿孔、肿瘤阻塞、贫血等并发症，严重影响了患者身心健康状况[10-11]。目前，临床对于结直肠癌主要采取根治性切除术治疗，该术式具有创伤性小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，已逐渐取代了开腹手术[12-13]。据调查显示：结直肠癌的切除率高，预后普遍较好，但根治性切除术后将近50%的患者会出现CRLM，CRLM的发生是导致结直肠癌患者死亡的重要原因之一[14-15]。因此，积极治疗结直肠癌患者术后CRLM成为延长患者生存期，降低死亡率的关键。

结直肠癌在癌细胞增殖过程中，会产生、释放出大量的生化物质，即血清肿瘤标志物[16]。CA242与CA199、CEA相比较，在结直肠癌临床诊断、疗效评估、预后观察中具有更高的特异度、灵敏度[17]。CA199属于低聚糖类抗原，在胃癌、宫颈癌、肺癌等多种恶性肿瘤中血清浓度较高，结直肠癌患者机体血清CA199浓度显著高于健康人群[18]。CEA是结直肠癌患者机体中存在的一种酸性糖蛋白，随着病情的进展，血清CEA浓度会显著增高[19-20]。结直肠癌患者机体血清CA242、CA199、CEA浓度会随着TNM分期的升高而升高，与患者病情严重程度呈正相关。本研究表明限制性肝段切除手术在结直肠癌术后肝脏寡转移治疗中应用效果显著。原因可能为传统非手术治疗以TACE为主，虽然具有抑制肿瘤病灶生长的作用，但并不能有效降低患者生存率，整体治疗效果存在一定的局限性。限制性肝段切除手术结合患者病灶分布、位置以及大小情况，设计个性化的手术治疗方案，逐级切除病灶相应部位以及亚段Glisson鞘，切除的同时仔细观察病灶范围与肝缺血线之间的吻合情况，确定最终肝脏切除平面，即便是病灶较大并且位于左外叶，只需要扩大切除部分即可，尽可能地切除肝左外叶，这样不仅提高了病灶切除的精准率，确保无瘤肝脏，还可以最大限度地保证切除范围的血供，因此限制性肝段切除手术与非手术治疗方案相比，极大地提高了结直肠癌术后肝脏寡转移患者近期临床总有效率以及远期存活率。

综上所述，结直肠癌术后肝脏寡转移患者采纳限制性肝段切除手术治疗，可有效缩小病灶，降低血清肿瘤标志物水平，提高生存率及生存质量。

本研究存在一定不足，如研究时限较短、样本容量较小，影响了结果的普遍性、一般性，因此仍需临床延长研究时限、扩大样本容量，为评估结直肠癌术后肝脏寡转移患者限制性肝段切除手术治疗中的有效性、安全性提供更多参考依据。