维持性血液透析患者血清gas6蛋白与腹主动脉钙化相关性分析

卿玲玲，董怡晨，董王钰，袁茜宁，杨晓萍

(1.石河子大学医学院第一附属医院肾病科，新疆 石河子 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院ICU1科，新疆 石河子 832000)

慢性肾脏病(CKD)是全世界主要的公共卫生问题之一，且慢性肾脏病矿物质和骨骼疾病(CKD-MBD)表现为血清钙、磷、甲状旁腺激素(iPTH)和维生素D的一种或多种异常以及骨代谢和血管钙化的改变[1]，而血管钙化在血液透析患者中普遍存在，其钙化范围和程度与心血管疾病发病率甚至死亡率相关[2]，且血液透析患者的血管主要病变不是动脉粥样硬化斑块，而是部分动脉的内侧钙化[2]，其中维生素K在血管钙化中的作用逐渐被证实[3]，维生素K包含一组脂溶性维生素，作为γ-谷氨酰的辅因子羧化酶，激活几种维生素K依赖性蛋白(VKDP)，VKDP在止血和骨骼健康方面发挥着重要作用，且在血管钙化的进展中也起着重要作用[4]，gas6蛋白作为VKDP的一员，在血管钙化中也起到重要作用，但对于 gas6蛋白的研究比较缺乏，且gas6蛋白在血管钙化中的作用当前也没有统一定论，尤其是对于gas6蛋白与腹主动脉钙化程度相关性研究，当前暂无报道。本研究旨在探索血清gas6蛋白对腹主动脉钙化程度的影响，为血液透析患者预防血管钙化及减少心血管事件的发生提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：随机选取2020年10月～2021年10月在本院血液透析室行维持性血液透析的患者62例作为本次的试验组，男41例，女21例，年龄(61.39±13.77)岁，gas6蛋白水平[5.75(2.60～10.97)]ng/ml。同期于我院行体检的健康人群29例为对照组，男14例，女15例，年龄(58.44±9.88)岁，gas6蛋白[2.86(1.19～5.66)]ng/ml。两组性别、年龄、差异无统计学意义(P>0.05)，血清gas6蛋白水平明显低于健康对照组(P<0.05)。

两组研究对象的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意，入选对象均签署知情同意书。纳入标准:试验组：①年龄>18岁，性别不限；②透析龄≥3个月，每周透析3次，每次透析时长为4 h。对照组为目前未发现肝肾功异常、常见慢性疾病、恶性肿瘤及其他重大疾病的健康人。 排除标准:①入选前1个月内发生过急性心脑血管事件、重大手术、严重外伤、严重的感染; ②合并肝肺功能不全、原发性的甲状腺疾病、恶性肿瘤、精神疾病等; ③其他影响到体内钙、软组织钙化的伴随疾病；④原发性甲状旁腺疾患及既往行甲状旁腺切除手术等。

1.2方法

1.2.1收集资料:收集患者的年龄、性别、血压等一般临床资料及我院检验科检测的实验室检查结果，如前白蛋白(PA)、血红蛋白 (Hb)、白蛋白(ALB)、碱性磷酸酶(ALP)、血清游离钙(Ca)、血磷(P)、血镁(Mg)、iPTH、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA) 等。

1.2.2在我院放射科行腹部侧位 X 线检查:运用Kauppila 5等人发明的半定量积分法，测量患者第一节腰椎至第4节腰椎位置对应的腹主动脉前后壁的钙化斑块的长度，并计算该患者的腹主动脉钙化积分(AACS)，具体方法为：以两个椎间隙的中点进行评估，每个腰椎椎体对应的腹主动脉钙化评分水平是0 ～6 分，总AACS评分是0～24 分。 根据评分进行分级:0 级(0分)为无钙化:即无动脉钙化沉积; 1级(1～4分) 为轻度钙化:即散在分布的小钙化斑沉积，少于动脉壁长轴的1/3; 2级(5～15分)为中度钙化:即钙化沉积长度大于动脉壁长轴的1/3，但小于其2/3; 3级(16～24分)为重度钙化:即钙化沉积超过腹主动脉长轴的2/3。将0级分为无钙化组、1级分为轻度组，2级为中度钙化组、3 级分为重度钙化组。试验组的腹主动脉发生钙化的情况：试验组中有50例患者发生腹主动脉钙化，其发生率为80.6%，其中轻度钙化16例，中度钙化22例，重度钙化12例，试验组的原发病中，原发性肾脏疾病13例，高血压肾病14例，糖尿病肾病27例，其他继发性肾脏疾病8例。试验组四个组中的年龄、ALP、iPTH、透析龄、PA、收缩压、舒张压、TC、LDL具有统计学差异(P<0.05)。见表1。

1.2.3检测血清的gas6蛋白水平:使用泉州市九邦生物公司人gas6蛋白试剂盒进行检验，应用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测入组患者的gas6蛋白水平。

2 结果

2.1一般实验室数据与腹主动脉钙化的相关性：腹主动脉钙化严重程度与年龄、ALP、iPTH、透析龄呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)，与PA、收缩压、舒张压、TC、LDL呈负相关，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2试验组血清gas6蛋白水平与腹主动脉钙化程度相关性：无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组及重度钙化组血清gas6蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，且Spearman相关分析提示血清gas6蛋白与腹主动脉钙化严重程度呈正相关，差异有统计学意义(P=0.003<0.05，r=0.376)。见图1。

表1 四个试验组之间临床指标比较

图1 四个试验组血清gas6蛋白分布

3 讨论

在患者肾脏病到达终末期时，心血管疾病就成了导致其死亡的主要原因之一，而血管钙化是这类人群发生心血管事件的主要诱因之一。血管钙化是指矿物质以多种钙和磷酸盐(磷酸钙、磷灰石和辉石)的形式不适当地病理性沉积到血管组织中，这个过程有两种不同的病理生理表现形式，一种是发生在血管内膜的动脉粥样硬化斑块内，另一种发生在血管中膜内[5-6]，近两年的研究发现了维生素K2可能抑制血管发生钙化，而血液透析患者体内的维生素K2含量在抑制钙化的过程中容易出现相对不足的情况[7]，同时维生素K2可以通过活化MGP及gas6蛋白等维生素K依赖蛋白家族成员来抑制血管发生钙化[8]。

gas6蛋白是VKDP一员，一种具有N端Gla结构域的蛋白质，分子量为75 kD，涉及细胞从细胞内稳态、细胞增殖到细胞存活的多种生理活动[9]，gas6蛋白相关基因在炎性细胞、内皮细胞及血管平滑肌细胞中的表达各不相同。研究表明gas6蛋白在血管平滑肌细胞增殖中起到生长因子样分子的作用[4]。

本研究与Iris J.Lee等的研究[10]结果相符合。结合血清gas6蛋白分子量较大，血液透析患者肾衰竭无法通过肾脏排泄也不能通过血液透析将其清除，但目前关于血液透析患者体内gas6蛋白增高的原因及机制暂无统一定论。但有研究表示gas6蛋白与炎性反应相关，在血液透析患者的微炎性反应状态中，gas6蛋白可促进白细胞外渗、炎性反应和血栓形成[11]，这也是血液透析患者gas6蛋白升高的原因。

此外，本研究结果还发现血清gas6蛋白与血液透析患者腹主动脉钙化程度存在正相关，这与刘倩等研究[3]结果相一致。本研究可以证明血液透析患者腹主动脉钙化越重，其体内的血清gas6蛋白的水平越高，这可能与Gas6的独特作用机制相关，血清gas6蛋白可能通过维生素K的Gla模块与含磷脂酰丝氨酸的膜相互作用，并通过其羧基末端LG结构域与TAM膜受体相互作用而影响血管平滑肌细胞凋亡和运动[12-13]，当前有基础研究发现，gas6蛋白也可能通过增强内皮细胞、血小板(PLT)和白细胞(WBC)之间的相互作用来促进炎性反应[11]，从而影响血管钙化的发生及发展。在后续的临床工作中，可通过血清gas6蛋白预测腹主动脉钙化程度，从而为预防血液透析患者发生心血管事件提供新的思路。

另外，本研究还发现血液透析患者的年龄、ALP、iPTH、透析龄与腹主动脉钙化严重程度呈正相关，与PA、血压、TC、LDL存在负相关，其中PA、TC、LDL与腹主动脉钙化的影响，考虑营养状态对腹主动脉钙化的影响，有学者研究证实了这一结论[14]，即营养不良是血管钙化的独立危险因素；而iPTH、ALP则通过调节钙磷代谢从而影响血管钙化。

综上所述，本研究认为血清gas6蛋白是腹主动脉钙化的危险因素，但gas6蛋白在其中发生作用的机制并无明确的定论，且本研究尚存在着诸多不足，期待今后有进一步对血管钙化进行大样本量、多中心的临床及基础研究。