产后腹直肌分离发生的影响因素

陈小红，徐永敏

(福州市第一医院产科福建，福建 福州 350004)

腹直肌分离(DRA) 是女性产后常见并发症，由于妊娠晚期腹压增大、子宫持续增大向腹壁延伸、扩张，导致腹直肌弹力纤维断裂，两侧腹直肌在腹白线位置分别向左右两侧分开[1]。目前DRA的具体发生机制尚不明确，文献报道其与产妇羊水过多、腹壁薄弱、胎儿过大、多胎、盆底功能障碍性疾病、盆腔痛等密切相关[2]。产后6周有近50%产妇发生DRA[3]，对产后妇女的体态及生活质量造成了严重影响。本研究纳入了290例产后6周复查的初产妇，探讨产后发生DRA的高危因素，旨在为产后DRA的预防和干预提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：采用整群抽样法选取2020年4月～2020 年8月于福州市第一医院产后复查门诊就诊的500例初产妇。纳入标准：①本院产科建档、规律产前检查、住院分娩;②产后6 周门诊行 DRA 检查者；③自愿参与，签署本研究知情同意者。排除标准：①资料不全者;②双胎妊娠；③有其他基础疾病者。

1.2研究方法：评估工具为一般资料量表，内容包括既往手术情况、年龄、身高、孕期增重、孕周、腹围、分娩日期、分娩方式。DRA诊断标准：采取手测法，即患者取仰卧位，双手放在胸前，头和肩轻轻抬离床面，如做仰卧起坐一样，在脐上和脐下4 cm处进行评估，≥2指宽，2～3指宽为轻度，3～4指宽为中度，>4指宽为重度[3]。所有DRA检查均由同一位临床医师进行评估。

2 结果

2.1一般资料：符合入组标准的产妇共500 例，其中DRA者329例，无DRA者171例，DRA发生率为 65.8%(329 /500)。DRA组与无 DRA 组产妇的产后天数、身高、孕期增重，差异均无统计学意义(P>0.05)，DRA组产妇平均年龄大于无DRA组,差异具有统计学意义(P=0.023，<0.05)。腹部有无手术史，差异有统计学意义(P=0.041)。见表1。

表1 初产妇的一般资料

2.2产后DRA的单因素分析：DRA组的孕周大于无DRA组，差异有统计学意义(P=0.013，<0.05)。DRA组产妇的孕前、产前及产后体重指数(BMI)均小于无 DRA 组,差异有统计学意义(P<0.05);两组的产前与产后体重之差无明显差异(P>0.05)。无DRA组的平均新生儿出生体重小于DRA组，差异有统计学意义(P=0.001)，但两组孕妇的腹围无差异(P>0.05)。剖宫产组的DRA发生率为73.01%，明显高于经阴道分娩组55.92%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 有无DRA两组产妇临床资料的单因素分析

2.3产后 DRA 的多因素分析： Logistic 回归分析结果表明，产妇年龄处于正常值范围内(24～35岁)，DRA的发生率低。阴道分娩者相对于剖宫产者，发生产后 DRA 的风险减小。正常年龄产发生DRA的风险比大龄产妇(>35岁)低。产后高BMI是DRA发生的保护因素，新生儿出生体重大是DRA的危险因素。见表3。

表3 产后DRA危险因素Logistic 回归分析

3 讨论

腹直肌分离症在分娩后及妊娠期均有发生，但最主要发生在孕中期，且随着孕周的增加而加重[5]。腹直肌位于腹前壁正中线的两旁，起于耻骨联合、耻骨嵴，止于胸骨剑突、第5～7肋软骨，与腹白线软组织相连结，可用以保护腹腔脏器、降肋助呼气、维持腹内压，参与咳嗽、排便、呕吐、分娩等生理功能，同时可使脊柱旋转、侧屈、前屈[3]。在孕晚期，增大的子宫会将腹肌拉长，使两条腹直肌从腹白线的位置分开，这种现象被称为DRA[6]。当前关于DRA发生的高危因素仍存争议。传统观点认为，肥胖、高龄生产、孕期增重过多、多胎及多次妊娠、巨大儿等都是发生DRA的危险因素[7]。但这些观点缺乏客观临床数据，循证医学及高质量文献报道支持。由于孕期体重过度增长，加重腹部脂肪囤积，但由于腹部脂肪更多存在于腹直肌外层，其并未增加来自腹腔内对腹直肌产生的压力，其是否一定加重腹直肌的分离尚值得继续深入研究。因此，建议女性产后6周便可进行早期产后康复、按摩等，预防DRA的发生。

目前临床治疗腹直肌分离症的方法主要有手术治疗、非手术治疗，手术治疗适用于腹直肌分离超过4 cm的患者，手术创伤性大，患者产后虚弱、哺乳等原因对手术不耐受，临床不建议将手术治疗作为首选方法[8]。非手术治疗主要有针灸、自主功能锻炼、神经电刺激、神经电刺激疗法、推拿等[9]，从而兴奋神经肌群、刺激腹横肌收缩，促进肌纤维修复，缩短腹直肌分离距离。每天坚持自主功能锻炼可改善血液循环，恢复脊柱生理弯曲，纠正骨盆前倾，保持形态美观，提高患者的生活质量[8]。中医学认为腹直肌分离症主要与经络损伤、气血瘀阻有关，治则为行气活血、舒经通络、调和阴阳。推拿是中医特色治疗技术，通过摩法、拨法、揉法、太极手法、提法、拉法、拿法等多种具有导向性的手法对腹部进行推拿[3]，力量由轻柔到深沉、由浅入深、均匀渗透，改善肌肉收缩功能。

本研究局限于仅仅只是追踪了产妇后6周的DRA，未进行继续随访及进行再次研究调查；因本研究的限制，未获得产妇在孕前状态时是否存在肌力薄弱甚至DRA的情况，后应继续进行前瞻临床试验进一步探索。本次研究也只是在一家医院进行，因此，在今后的研究中，研究者应扩大样本量，进行多中心，大范围研究，在不同地区，不同等级医院来验证本次研究的有效性。

综上所述，减少无指征剖宫产、孕期适量运动避免巨大儿的出生以及产后补充适量的胶原蛋白避免体重下降过快，可预防 DRA的发生。鉴于DRA在产后存在一定的自我修复过程，因此何时推荐产妇行康复治疗尚需进一步的前瞻性研究。临床工作者应对产妇及其家属加强产前、孕期及产后宣教，并能识别产后DRA的高危因素，合理干预。