常规镇静与早期目标导向镇静对急性脑损伤患者脑氧代谢的影响分析

蓝 天，翟芳芳

（1.赤峰松山医院重症医学科，内蒙古赤峰 024005；2.宁城县中心医院重症医学科，内蒙古赤峰 024200）

急性脑损伤患者可出现恶心呕吐、意识障碍等多种症状，发病后若不能及时进行抢救，可能会有并发脑水肿、颅内感染的风险，继而对患者的生命安全构成威胁。在急性脑损伤的抢救过程中，明确镇静治疗的适应证及患者的治疗需求，给予镇静治疗，能够起到降低颅内压、保护脑组织等作用，并改善患者的预后[1]。常规镇静难以根据患者的具体情况及时调整方案，用药时机、剂量的灵活程度不足。与常规镇静相比，早期目标导向镇静（EGDS）关注患者的个体差异，其镇静治疗的基本原则是“先镇痛，后镇静”，选定持续性浅镇静为治疗目标，通过现有的监测技术掌握患者的组织功能状态及给予镇静药物后的变化，针对性与灵活性明显更强[2]。本研究旨在探讨EGDS在急性脑损伤患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年12月赤峰松山医院收治的90例急性脑损伤患者，进行回顾性研究。按镇静方式将患者分为对照组和观察组，各45例。对照组患者中男性22例，女性23例；年龄36～69岁，平均年龄（54.09±7.14）岁。观察组患者中男性24例，女性21例；年龄44～71岁，平均年龄（53.27±6.45）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经赤峰松山医院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合急性脑损伤的诊断标准[3]，镇静治疗的指征[4]明确。排除标准：①合并其他严重躯体疾病；②有精神疾病史；③有镇静药物禁忌证者；④妊娠期妇女。

1.2 镇静方法 对照组患者采取常规常规镇静方案，具体方法如下：①主管医师每天对患者的情况进行评估，根据评估结果设定镇静治疗的目标，明确镇静药物及其剂量。②给予患者丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格10 mL∶0.1 g）治疗，剂量为1.5～3.0 mg/（kg·h）；若选用最高剂量仍不能达到镇静目标，则加用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 mL∶2 mg），由医师根据镇静深度与镇静目标之间的差距决定药物剂量。③镇静治疗期间，责任护士定期对患者情况进行评估，评估工具：镇静程度评估表（RASS）[5]、重症监护疼痛观察工具（CPOT）[6]、ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）[7]评分，CPOT评分≥2分是给予镇静治疗的条件。观察组患者采取EGDS方案，基础药物为右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，2 mL∶0.2 mg），具体方法：①采用CPOT对患者的疼痛情况进行评估，当＞4分时，由主管医师个体化制订镇痛方案，通过持续输注阿片类药物降低评分，至评分＜4分，即完成镇痛目标。②在维持镇痛的情况下，尽早采取镇静治疗，基础药物的剂量标准为 0～1 μg/（kg·h），采用滴定方式，完全按照EGDS程序进行镇静管理，必要时加用丙泊酚。镇静治疗的评估程序如下：①治疗标准为RASS评分在-2～1分，此时停止给药；②RASS评分＜-3分，停用丙泊酚，并适当调整右美托咪定的用量，以每0.5 h调整0.2 μg/（kg·h）为标准，直至达到既定标准；③RASS评分＞2分，则加用丙泊酚，选择最小剂量，直至达到既定标准；④若患者有急性躁动情况，右美托咪定的剂量增加至1.5 μg/（kg·h）。

1.3 观察指标 ①镇静目标达成情况。统计两组患者浅镇静的达标例数。②不良反应发生情况。不良反应包括：谵妄、脑疝、意外拔管。③脑氧代谢指标。脑氧代谢指标包括：动脉血乳酸（Lac）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、动脉血氧含量（CaO2）、脑氧摄取率（CERO2）、脑动静脉氧含量差（a-vDO2）、颅内压（ICP），所用设备为组织氧代谢监测仪（美国ISS公 司， 型 号：MetaOx）。其 中，CaO2、CERO2、a-vDO2采用Fick公式（J为扩散通量，D为扩散系数，为溶质原子的浓度梯度）[8]进行计算。

1.4 统计学分析 利用SPSS 25.0软件进行数据统计。计量资料用（）表示，用t检验；计数资料用[例（%）]表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇静目标达成情况比较 观察组患者镇静目标达标率为93.33%（42/45），对照组患者镇静目标达标率为77.78%（35/45），差异有统计学意义（χ2=4.406，P=0.036）。

2.2 两组患者不良反应发生情况比较 观察组患者谵妄、脑疝的发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]

2.3 两组患者脑氧代谢指标比较 镇静治疗3 d后，两组患者Lac、CERO2、a-vDO2水平均显著降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者SjvO2、CaO2水平均显著升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者ICP均降低，且观察组低于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者脑氧代谢指标比较（ ）

表2 两组患者脑氧代谢指标比较（ ）

注：与镇静前比较，*P＜0.05。Lac：动脉血乳酸；SjvO2：颈内静脉血氧饱和度；CaO2：动脉血氧含量；CERO2：脑氧摄取率；a-vDO2：脑动静脉氧含量差；ICP：颅内压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 Lac（mmol/L） SjvO2（%） CaO2（mL/L）镇静前 镇静3 d后 镇静前 镇静3 d后 镇静前 镇静3 d后观察组 30 3.76±0.65 1.72±0.59* 0.54±0.07 0.74±0.07* 158.33±14.24 200.38±14.79*对照组 30 3.69±0.67 2.32±0.64* 0.53±0.07 0.65±0.07* 156.98±15.36 183.76±15.89*t值 0.482 -4.670 0.976 6.553 0.434 5.137 P值 0.631 ＜0.001 0.332 ＜0.001 0.665 ＜0.001组别 例数 CERO2（%） a-vDO2（mL/L） ICP（mmHg）镇静前 镇静3 d后 镇静前 镇静3 d后 镇静前 镇静3 d后观察组 30 40.53±0.50 26.36±2.48* 63.16±10.69 43.07±10.71* 18.82±7.51 14.02±7.24*对照组 30 40.38±0.49 32.62±2.83* 63.56±12.01 48.07±11.85* 18.27±7.48 16.47±7.53*t值 1.483 -11.173 -0.167 -2.099 0.352 -1.570 P值 0.142 ＜0.001 0.868 0.039 0.726 0.120

3 讨论

急性脑损伤患者可能会出现剧烈疼痛，躁动、焦虑等问题，也会影响抢救工作的开展，治疗时需注意相关风险的防范，兼顾疼痛、躁动的干预。急性脑损伤患者有颅内压波动的情况，需要积极保护患者受损的脑组织，避免损伤的进一步加剧。在给予镇静类药物以后，患者脑代谢水平降低，血流量、颅内压及脑组织的需氧量下降，受损脑组织的负担得到明显缓解。镇静治疗具有改善患者预后的可能性，但镇静药物效应与剂量之间的依赖性，及镇静状态的监测有一定主观性，给镇静治疗的管理带来了较大难度[9]。

为了维持浅镇静状态、减少镇静药物积蓄，本研究考虑将右美托咪定作为基础镇静药物，相较于丙泊酚，前者可以达到类似的镇静效果。药代动力学实验表明，右美托咪定的分布、清除速度相对较快，一般不会出现药物积蓄的情况[10]。有动物实验表明，右美托咪定可影响脑损伤大鼠脑组织的TNF-α、IL-1β表达水平，能够减轻脑组织损伤[11-12]。除镇静治疗用药的选择，治疗过程的剂量管理是影响其疗效的重要因素。从常规镇静模式看，患者用药剂量的控制完全依赖于主管医师每天设定的镇静目标，虽然CPOT、RASS等评分能够辅助医师完成患者镇静治疗需求的综合评估，但整个过程缺乏动态管理，患者的个体差异及组织功能状态的实时变化并未受到足够重视。加之常规镇静模式下的剂量管理缺乏统一的标准，医护人员的主观判断会影响镇静治疗的进展情况。

EGDS策略的基本思路是建立程序化的镇静管理方案，根据患者个体的组织功能状态确定镇静深度，并对镇静治疗实施全程监测。用药种类、剂量的调整是镇静治疗管理的重难点，不同调整方案对应的疗效与安全性也存在差异，为了减少主观因素的干扰，EGDS采取程序化策略，明确各种药物的使用条件与停用标准，特定情况下用药剂量的调整方法。同时，借助滴定方式维持特定的麻醉深度，能够延长患者处于浅镇静状态的时间，以最小的用药剂量获得最佳的镇静效果[13]。本研究显示，观察组患者的镇静达标率为93.33%，显著高于对照组的77.78%，表明EGDS策略的实施，能够提高急性脑损伤患者浅镇静目标的达成率，为患者的早期康复创造良好条件。不良反应是用药安全性评估的重要指标，观察组患者谵妄、脑疝的发生率均明显低于对照组，表明在EGDS策略下，患者应用镇痛药物的安全性更高，考虑与其规范了药品种类更换、用药剂量调整等程序有关。

脑氧代谢指标是评估脑组织损伤程度的常用指标，部分指标的变化能够反映患者脑部组织的缺血、缺氧状况。正常代谢状况下，脑部组织的血流与氧之间形成完美的匹配关系，消耗氧、血流量基本稳定；脑组织出现损伤以后，缺血、缺氧等问题的出现会影响脑代谢水平，为保证氧的供需平衡，避免出现低血容量、颅内压异常变化等问题，医务人员需要积极采取临床措施，降低脑代谢水平[14]。镇静治疗保护患者脑组织的过程与脑代谢水平的调节之间有着密切关联，将脑氧代谢指标纳入EGDS策略临床价值的评估体系，具有其必要性与现实意义。从结果看，实施EGDS策略后，患者的Lac、CERO2、a-vDO2水平显著降低，SjvO2、CaO2水平显著升高（P＜0.05），ICP水平虽有所降低，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），表明EGDS对患者的脑代谢水平的改善有积极作用，能够起到良好的保护作用。

综上所述，在急性脑损伤患者的镇静治疗中，早期目标导向镇静可稳定浅镇静状态，改善患者的脑氧代谢指标水平，降低不良反应的发生率，其应用效果优于常规镇静。