改良大骨瓣减压术合并脑室引流术治疗重型颅脑创伤的临床疗效观察

张学魁

（临沂市中心医院神经外科，山东临沂 276400）

重型颅脑损伤（severe craniocerebral injury，SCI）会造成患者伤残和死亡，是创伤性疾病中死亡率最高的疾病，给患者的生命健康带来严重的影响[1]。颅内压是SCI患者神经受损和功能衰退的重要预测指标，颅内压力增加表明患者预后较差，治疗SCI的关键在于高效且快速地降低颅内高压。近些年，临床上多采用骨瓣减压术治疗SCI，经过治疗，患者颅内高压能迅速降低乃至恢复正常，减少了恶性事件的发生，可保证患者度过危险期，挽救患者生命，降低死亡率[2]。当前，临床神经外科对骨瓣减压术进行了改良，在保证降低颅内压的前提下，减少了并发症和副作用的发生，从而进一步改善预后，为患者恢复健康创造良好条件。脑室引流术被广泛运用在SCI患者的治疗中，其可以较为安全地引流脑室内积液、血液到外界，减轻颅内压，效果显著[3-4]。由于关于改良大骨瓣减压术合并脑室引流术治疗效果的研究报道较少，本研究选择94例SCI患者，对照分析两种术式不同组合方式治疗SCI患者的临床效果。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择临沂市中心医院收治的94例重型颅脑创伤患者（2019年1月至2021年1月）作为研究对象，以随机数字表法分为对照组和试验组，均47例。对照组男、女患者分别为33例和14例；年龄23～70岁，平均年龄（47.50±12.50）岁；经CT检查和临床确诊结果：15例硬膜外血肿，12例脑挫裂伤，20例颅骨骨折。试验组男、女患者分别为32例，15例；年龄24～72岁，平均年龄（49.00±13.00）岁；经CT检查和临床确诊结果为：13例硬膜外血肿，10例脑挫裂伤，24例颅骨骨折。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究通过临沂市中心医院医学伦理委员会批准。患者家属或法定监护人均签署知情同意书。纳入标准：①符合SCI诊断标准[5]并经临床确诊；②侧脑室状态稳定，可实施引流脑脊液治疗。排除标准：①合并重要器官功能失常和衰竭；②病情特别严重者；③患有恶性肿瘤者；④合并糖尿病、血液动力学不稳定或者血液疾病；⑤濒死状态或脑死亡者。

1.2 手术方法 对照组：实施传统开颅术合并脑室引流术：患者均行全身麻醉，平卧，术中先定位血肿位置，实施额骨瓣、额颞瓣、颞顶瓣开颅清除血肿联合骨瓣降压术，骨窗6×8 mm。脑室引流：取仰卧位，CT检测明确穿刺点，进行半球穿刺，注射2%利多卡因（中国大冢制药有限公司，国药准字H20065388，规格：10 mL∶0.2 g）局部麻醉之后，颅骨钻孔，将引流管（附带导针）插入侧脑室，拔除导针，流出液体，则固定引流管，减压术完成后后进行引流。

试验组：实施改良大骨瓣减压术合并脑室引流术：患者均行全身麻醉，平卧，术中先外引流侧脑室。在侧额部开颅，之后进行常规穿刺。体位改为肩部垫高，头转向病灶反面。切口：发迹线至耳尖后3 cm、外耳门-枕外隆突连接处，中线旁开2 cm，绕经顶结节（发际线过高，可超越发际3 cm保证骨窗足够低，保证成功处理额叶挫伤灶）。切开头皮全层，颞肌皮瓣往下分离至颧弓，暴露眉弓外侧、颞骨底部、岩部、枕骨。使用高速磨钻磨孔、去骨瓣，骨蜡封闭出血骨缘，跨过人字缝，咬除些许枕骨、1/3蝶骨嵴外，到达中颅窝底，保护乳突，形成13×15 cm骨窗。切开硬脑膜-骨缘，暴露额颞顶枕部脑组织。消除血肿、受损病灶，暴露中颅窝，抬高颞叶，复位疝入之海马回及沟回，同时切开天幕缘。最后将颅内血肿、挫伤失活组织清除，术后扩大减张修补硬脑膜，并严密监测患者肝肾功能、生命体征等。

1.3 观察指标 ①比较术前、术后7 d患者神经功能情况，采用神经功能缺损程度量表（NIHSS）[6]评估：满分20分，低于4分为轻度神经功能障碍，4～15分为中度障碍，高于15分为重度障碍。分数越高，神经功能缺损越严重。②疗效评定标准：治疗1周后比较疗效。治愈：NIHSS评分降低＞90%，恢复正常，生活自理；显效：评分降低60%～90%，神经功能轻度衰弱和障碍，生活基本自理；有效：评分降低30%～59%，意识障碍，重度残障，无法独立生活；无效：评分降低＜30%，病情恶化[7]。③比较预后。预后借助格拉斯哥昏迷量表（Glasgow）量表评估[8]：5分，良好，生活、工作正常；4分，残障中度，神经功能轻度失常、尚可独立生活；3分，残障重度，无法独立生活；2分，长时间植物人状态；1分，死亡。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）描述，行t检验，计数资料以[例（%）]描述，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NIHSS评分对比 NIHSS评分较为直观反映了两组患者神经功能缺损程度。手术后7d，两组患者的NIHSS评分均低于手术前，且试验组更低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者NIHSS评分对比（ ）

表1 两组患者NIHSS评分对比（ ）

注：与手术前相比，*P＜0.05。NIHSS：神经功能缺损程度量表。

组别 例数 手术前 手术后7 d试验组 47 14.60±1.65 3.01±1.03*对照组 47 13.90±1.96 7.61±1.67*t值 1.877 -16.072 P值 0.064 ＜0.001

2.2 两组患者疗效对比 试验组患者总有效率高与对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效对比[例（%）]

2.3 两组患者的GOS预后评分对比 GOS评分较为直观反映了两组患者预后情况。两组患者术后7 d GOS评分均高于手术前，且试验组更高于对照组。差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的GOS预后评分对比（ ）

表3 两组患者的GOS预后评分对比（ ）

注：与手术前相比，*P＜0.05。GOS：格拉斯哥昏迷量表。

组别 例数 手术前 手术后7 d试验组 47 2.30±0.35 4.31±0.53*对照组 47 2.35±0.37 3.50±0.47*t值 -0.562 4.331 P值 0.731 ＜0.001

3 讨论

重型颅脑损伤易进行性加重，患者脑部受伤后，颅脑压力剧增，血管迅速扩张，细胞水肿膨胀，形成大面积组织水肿，最终出现脑疝，其外伤的病死率高达40%，严重威胁患者生命健康[9-10]。因此采取积极的降低颅内压力的方法能对预后产生积极的效果。目前临床多使用开颅术治疗此疾病，可取得一定疗效。但一些患者的预后仍然较差，存在部分脑水肿、颅内压无法降低的情况，更为严重的情况是一些患者由于颅内高压而再次出现脑疝，且术后用于改善水肿的脱水剂会损伤患者的肾功能，影响患者的预后[11]。由于降压不彻底，容易造成脑膨出、脑组织嵌顿，加剧患者脑组织的受损程度，效果较差。

改良大骨瓣减压术是治疗重症脑部外伤的主要方法，效果良好且安全性高，能显著控制病情，部分患者的预后较差，脑部组织水肿情况仍然严重，颅内压居高不下，亟需注射脱水剂消除脑内水肿，副作用为会对肾脏产生一定的危害，整体预后较差，因此，临床上急需探求一种新的联合方法来减少颅内压[12-13]。有资料显示，颅内压的增高和脑内组织结构息息相关，还和血流量、血流速度、脑脊液紧密相关，脑脊液、大量出血会促进颅内压力剧增[14]。侧脑室外引流术的作用原理为借助CT图像进行穿刺，引流脑脊液、血液到脑外，颅内压力自然降低，患者的预后也能达到预期效果[15]。

本研究显示，试验组患者的NIHSS评分和治疗总有效率均较对照组更优。分析原因在于应用改良大骨瓣减压+引流治疗，术中穿刺侧脑室+外引流，植入探头，排出脑脊液和过多的血液，改善脑部血液循环阻塞，引流脑脊液，可起到直接降颅压的作用，植入探头能监测术中颅内压的起伏变化，再实施骨瓣减压，最大程度消除脑干被迫受挤压情况，促进脑脊液的正常循环流通，降低颅内压力。颅内压力和神经损伤程度呈正比，压力越高，神经损伤越严重。一般消除颅内高压，再经过治疗，神经损伤情况会慢慢好转。经过治疗后，患者颅内压力降低，多余脑脊液也被引入体外，脑部血液循环恢复正常，再通过服用药物或者其他治疗，患者神经功能可慢慢恢复正常。为颅脑损伤治疗提供新思路和新方法。因为颅内压力增高，和脑组织有关系，脑脊液、血流量也与颅内压相关，脑脊液对颅内压起着决定性的作用，而侧脑室外引流可借助引流脑脊液到脑外来减低颅内压，效果显著且安全性良好。有研究指出，标准大骨瓣减压联合脑室引流可降低颅内压力效果理想[16]。

本研究显示，试验组患者术后GOS评分更优。说明改良大骨瓣减压+脑室引流治疗改善传统术式缺点，在治疗SCI中疗效理想，可以显著提高治疗效果。大骨瓣减压术能充分暴露前、中颅窝底，能彻底消除额颞叶底部挫伤、血肿，最终彻底降低颅内高压。骨窗低，颞叶能降低充分，快速改善脑干被挤压的情况，促进脑疝回位。清理蝶骨嵴外侧-平台能改善侧裂静脉被挤压情况，改善静脉回流和脑肿胀情况。分割侧裂池，清理血性脑脊液，改善血管痉挛。缝合修补硬脑膜，能保证减压空间，杜绝脑脊液外漏，降低癫痫发生率，避免脑组织膨出。此外，进行侧脑室外引流会降低脱水剂量，最大程度减少损伤肾功能，也能防止其他器官功能障碍，促进预后恢复，同时降低二次手术风险和预后[17]。外引流+骨瓣减压能降低颅内压，使其恢复正常，减少死亡和伤残事件的发生，治疗期间，能根据实际情况，选择术前、术后实施侧脑室外引流。

但本研究所选样本数量还较少，后续需要不断分析具体影响重型颅脑创伤的因素，并且需要扩大样本数量，以获得更加可靠的研究结果。

综上所述，改良大骨瓣减压+脑室引流治疗SCI的效果显著，可有效地改善患者的神经功能和预后，使得颅内压恢复正常，降低死亡率，值得应用。