授权理论模式下的活动性疼痛评估在肺癌患者术后 疼痛管理中的应用

吴和平 袁娟 丘丽红

中山大学肿瘤防治中心胸科，广州 510000

肺癌是临床上最常见的一种恶性肿瘤，其发病率及死亡率位居恶性肿瘤之首，严重威胁患者生命健康安全〔1〕。目前临床治疗最主要的有效方式仍以外科手术为主，但其在治疗疾病的同时可能因撕裂、牵拉、肿胀等物理因素以及内源性致痛等化学因素造成组织损伤，导致患者术后疼痛从而引起心理、生理、行为上产生严重不适，是最常见的术后症状之一〔2〕。术后疼痛不仅主观意识上给患者带来了极大痛苦，还极易造成患者内分泌、免疫功能等改变，导致肺不张、低氧血症等一系列并发症，甚至转变为慢性疼痛，严重影响患者手术治疗效果、术后功能康复以及生活质量〔3〕。因此，有效的术后疼痛管理已经成为术后护理的关键组成部分，优化疼痛评估和管理对肺癌术后患者缓解疼痛、促进康复等均具有非常重要意义〔4〕。疼痛评估是疼痛管理的基础，也是采取疼痛管理的最有力依据，只有准确地对患者进行疼痛评估，才能有效地采取具体针对性疼痛护理措施〔5〕。研究显示〔6〕，患者术后活动下的疼痛结果较静息性疼痛更敏感，有效控制患者活动性疼痛对躯体功能恢复最大化、缩短住院时间、加速康复能够起到重要作用。活动性疼痛评估和管理已经成为术后疼痛管理效果的一个重要衡量指标，目前根据临床实践中发现〔7〕，大多数患者因其对疼痛认识不足以及担心增加药物剂量、药物成瘾等误区而不报告疼痛或故意降低主观评分，导致术后疼痛无法及时得到缓解，疼痛控制管理效果较差。研究显示〔8〕，有效的镇痛效果与患者的疼痛自我管理具有密切联系，患者对待疼痛的态度和信念同样影响疼痛护理质量。授权理论是近年来医学护理领域的一个新热点，该理论主要强调患者的个人能力和权利，通过向患者提供专业疾病知识、护理技能以及提供有效资源的帮助下，使患者可以积极投身参与到自身护理和决策中，最终达到改变不良环境，掌握控制生活，将康复效果最大化〔9〕。本研究旨在探讨授权理论模式下的活动性疼痛评估在肺癌患者术后疼痛管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2020年8月中山大学肿瘤防治中心胸外科收治的肺癌行手术治疗患者110例，采用随机数字表法将其均分为对照组和观察组。纳入标准：①符合临床肺癌诊断标准并确诊；②接受手术治疗；③术后24 h无并发症；④术后接受静脉自控镇痛(PCIA)；⑤无意识障碍，可以进行正常沟通和交流；⑥同意参与本次研究。排除标准：①有精神类疾病，无法正常沟通；②有既往肺癌手术史；③有活动功能障碍，无法正常活动；④手术为肺全切或术中转换为开胸手术；⑤不同意参与本次研究。对照组男27例，女28例；年龄45～75岁，平均(52.45±1.35)岁；文化程度：小学5例，初中10例，高中24例，大专及以上16例；手术类型：腔镜手术48例，开胸手术7例。观察组男29例，女26例；年龄42～76岁，平均(51.73±2.16)岁；文化程度：小学6例，初中9例，高中23例，大专及以上17例；手术类型：腔镜手术47例，开胸手术8例。两组患者年龄、性别、文化程度以及手术类型等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予术后常规疼痛护理干预，患者返回病房后，对其及家属进行疼痛评估宣教以及镇痛泵的使用方法和注意事项等内容，当患者进行活动性动作时如翻身、坐起等加大镇痛泵药量；术后1 d后每隔6 h采用NRS进行一次静息性和活动性疼痛程度评估，根据评估分值采取具体镇痛措施。观察组患者在此基础上给予授权理论模式下的活动性疼痛评估干预，具体实施如下。

1.2.1成立授权理论疼痛管理小组 选取1名经验丰富、沟通能力强的护士长任小组长以及4名责任护士组成授权理论模式下的活动性疼痛评估干预小组。根据临床医师以及语言治疗师专业指导共同制定出术后疼痛评估方式、评估频次以及具体干预措施等，并制作成疼痛知识管理小手册发放到患者手中。定期对小组成员进行授权理论和疼痛知识管理培训，掌握应用数字分级评分法(NRS)以及四等级功能活动评分法(FAS)，制定疼痛控制目标和实施方法。小组每周进行一次方案讨论会，提出在方案实施过程中遇到的问题以及实施中取得的有效经验进行交流，不断完善方案。

1.2.2评估工具 ①NRS是将一条直线按照疼痛等级分为10段，0表示无痛，根据疼痛程度逐渐递增，10表示剧烈疼痛，患者根据自身感受选择一个可以代表其疼痛的数值。②FAS是医护人员根据观察患者某功能活动完成度情况将功能活动受疼痛影响程度进行分级，共分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个等级，其中Ⅰ级为功能活动完全没有受限制，能够正常独立完成功能活动；Ⅱ级为轻度限制功能活动，经过非药物措施后可进行功能活动；Ⅲ级为中度限制功能活动，采取非药物措施后可尝试进行功能活动，但不能够完成完整项功能活动；Ⅳ级为重度限制功能活动，采取非药物措施无法尝试开展功能活动。

1.2.3建立患者疼痛管理档案 为患者建立疼痛管理档案，主要包括疼痛记录评估单，详细记录患者疼痛时间、部位、性质、症状、采取的镇痛措施以及镇痛效果等。同时教会患者自己记录疼痛日记，学会疼痛自我管理。

1.2.4授权理论模式下的活动性疼痛评估 (1)疼痛教育：根据患者具体状况及疼痛程度，对其进行每周一次，每次1 h的授权理论疼痛自我管理教育，并结合授权理论模式下的活动性疼痛评估后实施镇痛措施，主要内容：①明确问题：患者术前由小组成员对其进行健康教育，针对术后疼痛管理着重进行讲解和介绍，使其了解静息性疼痛与活动性疼痛的区别，以及疼痛管理对术后康复的重要作用。根据患者的想法以及关注的问题，帮助患者总结康复过程中遇到的问题，主动参与，积极思考，引导患者明确解决问题的方法，使患者在自我反思中提高疼痛自我管理能力。②表达想法：采用提问回答的方式，鼓励患者表达出内在真实想法，对疼痛控制和治疗效果存在的疑虑和困惑都可以坦然地倾诉出来，让患者成为主要讲述者，增强其主动性和积极性，护理人员作为倾听者，可准确掌握患者的真实想法。针对患者关心的镇痛药物及镇痛治疗相关知识进行进一步阐述和宣教，让其对镇痛药物作用机制等树立正确观念，强化其信念和态度，鼓励患者积极表达出疼痛感受。③制定计划并实施：协助患者共同制定完成术后疼痛护理管理计划并设立疼痛管理目标，护理人员运用专业知识对其进行评估并帮助其完善具体方法。教会患者运用NRS自评疼痛程度，同时参照FAS等级划分标准，采取不同措施，当疼痛控制在目标范围内，鼓励患者进行床下活动，学会测量步行距离等，并制定相应的功能训练计划，促进康复。④评价结果：通过疼痛管理记录本记录疼痛控制目标是否达成。同时患者能够正确掌握两种疼痛评估方式，清楚表法疼痛感受，具有较好的自我管理能力。每周患者讨论中，各成员分享想法，总结经验，与护理人员进行沟通，寻求指导。(2)疼痛评估：患者术后返回ICU病房6 h后开始进行疼痛评估，采用NRS进行静息性疼痛评估，评估后指导患者进行有效咳嗽，根据患者完成度情况运用FAS进行活动性疼痛评估，进行评级。针对评级评分具体措施见图1。

图1 评级评分具体措施

1.3 观察指标

①采用NRS数字分级评分法〔10〕对两组患者干预前后的静息性疼痛和活动性疼痛程度情况进行比较，其中1～3分为轻微疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。分值越低，疼痛感越小。具有较好的信度和效度，Cronbach α系数为0.984。②对两组患者干预后的术后早期功能活动情况进行统计比较，主要包括首次下床时间、排气时间以及术后第3天下床活动距离等内容。③采用疼痛自我管理行为问卷对两组患者干预前后的自我管理情况进行评分比较，该问卷主要包括知识学习和自我管理两个方面，共10 个条目，采用Linkert 4级评分法(0～3分)满分为30分。该量表具有较好的信度和效度，Cronbach α系数为0.894。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后的静息性疼痛和活动性疼痛程度情况

实施授权理论模式下的活动性疼痛评估干预后，观察组静息性和活动性疼痛程度评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后疼痛程度情况(分，

2.2 两组患者干预后的术后早期功能活动情况

实施授权理论模式下的活动性疼痛评估干预后，观察组早期功能活动各指标情况均显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预后的术后早期功能活动情况

2.3 两组患者干预前后的自我管理情况

实施授权理论模式下的活动性疼痛评估干预后，观察组自我管理行为评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后的自我管理情况(分，

3 讨论

肺癌是一种常见的恶性肿瘤，近年来我国肺癌发病率和致死率日益增长，威胁患者生命健康。目前肺癌有效治疗方式仍以外科手术为主，但由于手术创伤、神经压迫或损伤以及术后体位不适等原因，常常引起患者术后疼痛，导致患者出现严重的心理负担和生理疼痛，造成患者内分泌、免疫功能等改变，导致肺不张、低氧血症等一系列并发症，甚至转变为慢性疼痛，从而影响术后恢复〔11〕。因此，疼痛管理已经成为患者术后护理的一个重要组成部分，其中疼痛评估又是疼痛管理的第一步，是疼痛管理的基础，做好疼痛评估，才能有效地采取具体针对性疼痛护理措施〔12〕。术后疼痛是一种主观感受，护理人员无法替代去评估，临床上多采用NRS进行自评，但无法客观准确地反映患者功能活动能力，存在一定的局限性。因此，疼痛评估需结合客观疼痛评估工具，以护理人员为主，通过观察患者表现出的功能活动完成情况进行评级，进而弥补了NRS主观评估的不足之处〔13〕。

临床研究显示〔14〕，患者对疼痛的认知以及自我管理能力等因素均会影响术后恢复效果，术后的疼痛知识教育对患者身心康复就显得尤为重要。但目前临床上的常规疼痛知识教育因医护人员不足、内容笼统概括，宣教不到位，缺乏针对性等缺点，引起宣教形式化，所取得的效果甚微。研究表明〔15〕，采取有效地疼痛相关知识教育，加强肺癌术后患者对疼痛知识的全面掌握以及提升疼痛自我管理意识，促进其对疼痛管理的能力，积极配合疼痛治疗，有利于加速术后康复。因此，术后向患者强化疼痛教育，鼓励患者积极准确地反映疼痛，使其能积极配合疼痛护理方案，具有至关重要的作用。授权理论是以患者为中心，以患者掌握学习技能和知识为基础，强化、发展患者的各种技巧为目标，为患者构建正面的教育氛围，强化患者内在意识，增强患者的自我控制感的一种新型护理理念。在授权理论指导下，提高患者高度参与自身疼痛管理，树立正确认识，积极参与到疼痛治疗方案中，主动表达对疼痛管理的需求，从而较好地控制疼痛，使术后康复效果最大化〔16〕。

本研究将授权理论模式下的活动性疼痛评估应用于肺癌患者术后疼痛管理中，通过成立授权理论疼痛管理小组，NRS结合FAS四级等级功能活动评分法对患者术后进行针对性疼痛护理，临床操作难度较低，较为准确且直观地对患者疼痛程度及功能活动之间的影响进行判断。本研究结果显示，实施授权理论模式下的活动性疼痛评估干预后，观察组静息性和活动性疼痛程度评分均明显低于对照组，主要在于疼痛是一种强烈的主观感受，直接影响到患者疼痛的自评结果，医护人员无法代替患者进行评价，因此授权理论下的主观疼痛评价工具与客观疼痛评估工具相结合，有助于疼痛管理目标更加精准，对患者疼痛评估更为全面，为后期活动性疼痛治疗方案提供了有利依据；观察组早期功能活动各指标情况均显著优于对照组，主要在于早期功能活动可有效促进患者系统功能恢复，只有充分有效的镇痛才能促使患者尽早开展活动。临床发现，患者往往因缺乏活动性疼痛评估而不敢开展功能活动，进而影响康复。基于授权理论下的疼痛评估，提高了患者的参与意识，与患者共同制定的功能锻炼计划和预期下床活动目标更贴合患者实际情况，也充分体现了患者的意愿，为患者树立了一种积极自信的心态，加速下床活动时间。本研究观察组自我管理行为评分明显高于对照组，主要在于自我行为管理与患者术后疼痛管理密切相关，对缓解疼痛症状、保持身心健康都发挥着巨大作用。授权理论下的疼痛评估，将系统地向患者讲解相关疾病知识，患者参与度较高，对健康知识掌握较好，有利于提高自我行为管理，从而促进康复。由此可以看出，授权理论模式下的活动性疼痛评估可显著降低肺癌患者术后疼痛，有效提升早期功能活动，提高患者自我管理行为水平，减少并发症。

综上所述，授权理论模式下的活动性疼痛评估可显著降低肺癌患者术后疼痛，有效提升早期功能活动，提高患者自我管理行为水平，减少并发症，对患者获取良好预后具有重要意义。

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