老年脑卒中后吞咽障碍患者康复护理质量评价指标 体系构建及应用

丁静 吴茜 王菲 陆文婷 张敏杰

中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院常州医疗区 213000

脑卒中又称脑中风，是由各种因素导致脑血管发生破裂出血或因血管阻塞引发大脑缺血、缺氧的一种神经内科疾病，其诱发因素主要有抽烟酗酒、糖尿病、高血压、心脏疾病、肥胖以及心理压力等，临床表现常常为口角歪斜、面瘫、语言不清、半身不遂等症状〔1〕。该疾病好发于老年人群，具有起病急、发展快、致残致死率高等特点〔2〕。目前随着现代医学的发展，脑卒中患者死亡率明显降低，但治疗后仍会遗留下不同程度的语言障碍、视觉障碍、吞咽功能障碍等后遗症〔3〕。研究表明，我国每年新发脑卒中患者高达200～250万例，且每年都在不断增长，同时存活下来的脑卒中患者中，近3/4的患者不同程度地丧失功能，其中30%～50%脑卒中患者存在吞咽障碍，给患者及其家庭带来了沉重负担〔4〕，严重影响患者康复结局，降低患者预后水平。相关文献显示，脑卒中康复护理是降低致残率、促进患者身体机能恢复最有效的一种方法，此外护理质量也是患者临床结局最重要的决定性因素之一〔5〕。但目前国内临床护理质量评价指标中多侧重于脑卒中急性期，对康复期护理质量评价关注较少，且评价体系和检测内容多为终末质量指标，不完整且存在一定差异，缺乏统一的护理质量评价指标〔6〕。因此，构建科学可行的康复护理质量评价指标体系对提高老年卒中后吞咽障碍患者临床护理质量具有重要作用。护理质量评价指标主要是对护理质量的量化评定，具有定义明确、可测量等特点，是用来评价护理质量和指导护理活动的有效工具，也是护理质量管理的一个重要手段〔7〕。基于此，该院将构建的康复护理质量评价指标体系应用于老年卒中后吞咽障碍患者临床护理中，探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年12月中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院常州医疗区收治的老年卒中后吞咽障碍患者110例为研究对象，采用随机数字表法将其均分为对照组和观察组各55例。纳入标准：①符合脑卒中临床诊断标准并确诊；②年龄≥56岁；③符合脑卒中吞咽功能障碍相关标准；④无认知障碍，可进行正常沟通交流；⑤同意参与本次研究。排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病；②病情危重；③合并其他脑部疾病；④其他疾病原因导致吞咽障碍；⑤不同意参与本次研究。对照组年龄58～82岁，平均(59.74±2.64)岁；男30例，女25例；病程3～14个月，平均病程(6.64±1.75)个月。观察组年龄59～83岁，平均(60.97±1.85)岁；男28例，女27例；病程2～15个月，平均病程(7.75±0.24)个月。两组患者年龄、性别以及病程等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予常规康复护理干预，主要包括密切关注患者状态，实时监测生命体征及心电指标变化，根据血压、尿量等情况对患者病情进行综合评估；为患者营造一个安静的环境，及时清除患者口腔、呼吸道分泌物或异物，做好口腔护理；保持患者呼吸通畅，防治肺炎、压疮等并发症的发生；对患者进行心理疏导，鼓励安抚患者；指导患者科学营养膳食，饮食清淡，多食新鲜瓜果蔬菜，忌烟酒等；叮嘱患者遵医嘱定时定量服用活血化瘀、化痰通络等药物；指导患者进行肢体按摩、坐位平衡以及体位变换训练等康复运动。观察组患者在此基础上构建康复护理质量评价指标体系并应用，具体方案实施如下。

1.2.1成立构建评价指标体系小组 选取1名经验丰富、资历深的护士以及6名有临床护理经验的责任护士组成构建评价指标体系小组，其中本科学历2人、专科学历4人、研究生学历3人。由小组长组织培训学习康复护理质量评价指标体系相关内容并考核。小组通过开会讨论制定出脑卒中康复护理质量评价指标体系的具体内容和实施方法，并在实践中不断总结经验以及遇到问题给出解决办法，完善方案。

1.2.2构建评价指标体系并应用 在查询近年来国内外相关文献的基础上结合护理临床经验，同时参考护理服务标准等内容，运用Donabedian三维质量管理模式“结构-过程-结果”起草康复护理质量指标体系框架，并遴选本领域医学专家，通过文献检索、调查表及两轮专家函询方法构建康复护理质量指标体系，指标内容主要包括人员、环境等要素质量，基础护理等环节质量以及康复结局等终末质量。如图1： ①要素质量：脑卒中患者康复过程中需要许多康复训练器械辅助，比如倾斜板、站立架、平衡杠、步行器等，把控环境要素，对提高患者康复治疗依从性和积极性起到了促进作用，因此环境要素也是康复期护理敏感指标之一；其次，脑卒中康复涉及多学科，这就要求康复护理需要多学科团队合作，善于沟通和表达，以患者为中心，集药物治疗、语言训练、肢体康复、心理辅导等为一体，是最能体现护理专科性的一个质量指标。②环节质量：护理环节的好坏是决定护理质量高低的一个关键因素，可细分为吞咽障碍护理、心理护理、健康宣教、预防并发症、整体护理等5个方面。其中基础护理中的营养饮食护理、用药合理性和安全性评估、疼痛护理以及日常指标检测等对把控环节质量具有重要作用；预防并发症中增加了预防深静脉血栓和吸入性肺炎等相关性预防措施。③预后质量：终末质量是对要素质量和环节质量的一个有效反馈，其中主要包括功能恢复情况、是否发生并发症以及患者对护理服务的满意度情况和对患者生存质量的影响。

图1 护理质量指标体系

1.3 观察指标

①采用标准吞咽功能评定量表(standardized swallowing assessment，SSA)〔8〕对两组患者干预前后的吞咽功能情况进行评分比较，该量表主要包括临床检查、5 ml饮水和60 ml饮水。得分越高，表明吞咽功能越差。该量表具有较好的信度和效度，Cronbach α系数为0.849。②采用吞咽生存质量问卷(swallow quality of life questionnaire，AWAL-QOL)〔9〕对两组患者干预前后的生存质量情况进行评分比较，该问卷包括吞咽特异性和生存质量2个维度共44个条目。采用5级评分法，得分越高，表明生存质量越好。该问卷具有较好的信度和效度，Cronbach α系数为0.912。③采用本院自制的护理满意度调查表对两组患者干预前后的护理满意度情况进行评分比较，该量表主要包括护理质量、服务态度和技能操作3个维度，采用Likert 4级评分法，满分为120分。该量表具有较好的信度和效度，Cronbach α系数为0.798。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后的吞咽功能情况

实施康复护理质量评价指标后，观察组患者的吞咽功能评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后的吞咽功能情况(分，

2.2 两组患者干预前后的生存质量情况

实施康复护理质量评价指标后，观察组患者的生存质量评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的生存质量情况(分，

2.3 两组患者干预前后的护理满意度情况

实施康复护理质量评价指标后，观察组患者的护理满意度评分各指标均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的护理满意度情况(分，

3 讨论

脑卒中是由糖尿病、高血压、心脏疾病等诱发因素引起的脑动脉狭窄、闭塞或破裂造成大脑缺血缺氧而引发神经组织或细胞坏死的一种神经系统疾病，具有起病急、发展快、致残致死率高等特点〔10〕。该病多发生于老年人中，其发病率和死亡率随着年龄增长而增加，且有向年轻化发展趋势。目前随着临床医疗的不断进步和发展，脑卒中患者死亡率大大降低，但治疗后仍会遗留下各种不同程度的后遗症〔11〕。吞咽功能障碍是脑卒中常见的并发症之一，严重影响患者营养摄入、交流及整体康复进程，病情严重者还可能发生误吸、肺炎甚至是死亡，对患者生命健康和生存质量造成严重影响〔12〕。研究数据表明，约30%～50%的脑卒中患者引发吞咽功能障碍，导致口咽部、舌头部位肌肉痉挛和偏瘫，影响进食的同时，也造成了一系列神经功能损伤〔13〕。还有研究显示，吞咽障碍是脑卒中患者致死的一个独立因素〔14〕。因此，加强对脑卒中吞咽功能障碍患者康复护理是改善良好预后一个重要课题。

相关文献显示，脑卒中康复护理是降低致残率、促进患者身体机能恢复最有效的一种方法，此外护理质量也是患者临床结局最重要的决定性因素之一，其直接影响患者康复进程〔15〕。护理质量评价指标是将护理质量评定量化，是一种有效的护理质量评估方法，也是护理质量管理的一个重要手段。但近年来，国内临床护理质量评价指标中多侧重于脑卒中急性期，但对于康复期的脑卒中患者的康复护理评价标准尚未形成统一。目前临床护理质量评价体系和检测内容多为终末质量指标，缺乏完整性和客观性。因此，结合患者病情和康复期护理需求构建出一套康复护理质量评价指标体系对有效评价护理质量、准确找出护理过程中的薄弱环节、持续质量改进和实现优质护理服务具有重要指导意义〔16〕。

本研究将构建的康复护理质量评价指标体系应用于老年卒中后吞咽障碍患者临床护理中，以美国学者Donabedian提出的“结构-过程-结果”模式为理论基础，通过建立护理质量指标小组，经过两轮专家函询等方法最终确定指标体系并实施，从要素质量、环节质量和终末质量三个方面进行干预。本研究结果显示，实施康复护理质量评价指标后，观察组患者的吞咽功能评分明显低于对照组；观察组患者的生存质量评分明显高于对照组；观察组患者的护理满意度评分各指标均明显高于对照组。

综上所述，康复护理质量评价指标体系的构建及应用可显著提升老年卒中后吞咽障碍患者吞咽功能水平，提高生存质量和护理满意度，为患者获取优质康复结局具有重要意义，值得推广和应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突