非体外循环下冠脉搭桥手术患者低体温专项护理 质量评价指标体系的构建

杨扬 林鹏辉 刘絮 孙小雨

河南省人民医院心脏中心华中阜外医院郑州大学华中阜外医院，郑州 451460

冠状动脉粥样硬化又称为冠心病，是指冠状动脉粥样硬化病变诱发血管腔变狭窄、直接堵塞及冠状动脉功能性异常改变，导致心肌缺血缺氧或坏死的心脏病〔1〕。非体外循环下冠脉搭桥术是严重冠心病患者重要治疗手段，该手术治疗可有效恢复患者心肌血流灌注，缓解局部缺血及胸痛，进而提升其存活率及生活质量〔2〕。该手术患者在手术治疗中受手术时间长、失血量多、输液量多、胸腔开放时间长等影响，导致患者易出现低体温，进而影响其手术治疗效果〔3〕。有关研究表明〔3〕，术中持续低体温会引发凝血功能异常、呼吸抑制、心血管事件及麻醉苏醒延迟等，同时会增加切口感染风险，降低其机体代谢率，影响其术后康复效果。因此，探寻一种有效的护理措施辅助冠心病患者进行非体外循环下冠脉搭桥术，是降低其低体温发生率及提升其手术效果关键〔4〕。基于此，本研究旨在探讨非体外循环下冠脉搭桥手术患者低体温专项护理质量评价指标体系的构建及应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月至2020年6月华中阜外医院收治的非体外循环下冠脉搭桥手术患者134例为研究对象。纳入标准：①经CTA确诊为冠心病者；②冠脉梗塞者；③生命体征稳定者；④具有正常沟通能力；⑤无认知或精神障碍者；⑥家属知情并签订知情同意书。排除标准：①伴有严重脑血管疾病者；②无法承受手术者；③凝血功能障碍者；④合并严重心、肝、肾等脏器功能衰竭者；⑤治疗中途转院者；⑥不配合研究者。采用入院奇偶法将其分为研究组和对照组患者各67例。研究组男34例，女33例；年龄40～70岁，平均(51.62±5.63)岁；文化程度：初中及以下26例，高中25例，大专及以上16例；临床表现：不稳定型心绞痛22例，稳定型心绞痛23例，混合型心绞痛22例。对照组中男33例，女34例；年龄41～70岁，平均年龄(52.45±5.58)岁；文化程度：初中及以下26例，高中24例，大专及以上17例；临床表现：不稳定型心绞痛21例，稳定型心绞痛23例，混合型心绞痛23例。两组研究对象资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理，包括术前宣教，告知患者术前准备要点、术中配合事项、术后护理知识等；术中护理：为患者调节手术室温度，做好非手术部位保温措施及低体温预防措施，生命体征监护，术中配合护理等；术后护理：对患者进行饮食质量、并发症预防、用药指导、心理护理及康复指导等。研究组在此基础上实施专项护理质量评价指标体系干预。

1.2.1组建干预小组 由护理专家1名、手术医师1名、麻醉师1名、护士长1名、护师2名、手术室护士5名组成干预小组，干预前由护理专家统一对小组成员进行培训，主要内容为低体温专项护理、资料收集方法、指标构建流程等，要求小组成员熟练掌握培训内容，明确各组员职责，护理专家及护士长负责护理质量评价指标体系构建及应用决策，其他成员负责资料收集、协助构建及实施。

1.2.2护理质量评价指标体系构建 干预组员以手术专项低体温预防护理程序为构建基础，以手术保温干预及效果评价相关文献为理论指导，调查临床非体外循环下冠脉搭桥手术患者低体温发生情况，分析影响低体温发生主要因素，总结临床护理问题，小组成员以会议讨论形式，结合质量指标可操作性原则，初步确定低体温专项护理质量评价指标体系。制定专家咨询问卷，以专家权威性及代表性原则，遴选麻醉医学科、手术室护理、心血管外科护理等相关专家，专家要求本科以上学历、主管护师以上职称，由护理专家分别向不同专家发放并回收问卷，专家依据指标可行性、合理性等进行评分，护理专家对各指标评分进行汇总，对未达成一致看法的评估指标进行剔除或修订，经2轮专家意见征询后，确定低体温预防专项护理质量评价指标体系，具体内容见表1。

表1 低体温预防专项护理质量评价指标体系内容

1.2.3专项护理质量评价指标体系应用 ①效果评价：将护理质量评价指标体系应用于非体外循环下冠脉搭桥手术患者护理中，将该体系内容制作成卡片发放至手术室护士手中，并以海报形式张贴于手术室宣传栏中，鼓励护士严格参照该体系规范护理操作。成立护士长-护师-资深护士层级质控小组，资深护士负责对自身工作进行自查自纠，质控护师每天抽查科室护士指标合格情况，发现护理问题及时指出并纠正，并做好详细记录，将每周收集的指标数据反馈至护士长(表2)；护士长每半个月汇总各项质量指标的监测数据，利用曲线图对指标数据进行监测分析，对不合格的指标作为质控重点〔5〕，以结果指标对手术患者护理效果进行调查，综合评价手术室低体温专项护理质量。②质量改进：质控小组以会议讨论形式对影响护理质量主要因素进行讨论分析，发现临床护理工作不足，针对护理问题完善专项护理质量评价体系，并依据体系内容严格落实护士培训及考核，加强质量监督及考核，完善质量管理体系，实现持续质量追踪检查，优化临床护理质量。

表2 干预1 w指标抽查汇总情况

1.3 研究指标

①体温情况，采用该院自制的术中体温记录表，包含诱导完成时体温(T1)、手术开始体温时(T2)、血管吻合开始时体温(T3)，血管吻合完成时体温(T4)，手术完成时体温(T5)，比较两组患者不同时间点的膀胱温度。②手术结局，采用该院自制的手术结局记录表，包含液体总输入量，吻合血管支数、手术时间、低体温发生率4个指标，比较两组患者的手术结局情况。③并发症，采用该院自制的并发症发生情况调查问卷，该问卷包括心律失常、切口感染、心功能不全、胸腔积液4个指标，比较两组患者的并发症发生率，发生率=(心律失常例数+切口感染例数+心功能不全例数+胸腔积液例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的手术不同时间体温情况比较

干预后，研究组患者的手术不同时间体温显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的手术不同时间体温情况比较

2.2 两组患者的手术结局比较

干预后，研究组患者的液体总输入量、吻合血管支数、手术时间、低体温发生率均显著优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的手术结局比较

2.3 两组患者的并发症情况比较

干预后，研究组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者的并发症情况比较〔n(%)〕

3 讨论

冠心病多发于老年人，随着人口老龄化加剧、人们饮食习惯改变，导致冠心病患病率逐渐上升〔6-7〕。冠心病临床症状多表现为胸骨压榨性疼痛、乏力、心悸等，严重者可直接猝死，严重威胁患者生命安全〔8〕。冠脉搭桥术包含体外循环下冠脉搭桥术、非体外循环下冠脉搭桥术，其中非体外循环下冠脉搭桥术具有创伤小、费用低、恢复快、并发症少等优势，目前已被重度冠脉梗塞患者所青睐〔9-10〕。非体外循环下冠脉搭桥术是指手术医师在心脏跳动及无体外循环支持下，从患者身体其他部位获取一段血管连接于梗塞冠脉两端形成新旁路，为缺血心肌组织提供新的供血通道，帮助患者改善疾病症状〔11〕。但有研究显示〔12〕，手术患者低体温发生率高达50%～70%，非体外循环下冠脉搭桥术缺少经体外循环的血液温度对体温管理措施，且患者术中受麻醉、室温及输注液等诸多因素影响，导致患者低体温发生风险相对更高。有关研究表明〔13〕，术中低体温会增加心肌细胞应激反应，进而出现心律失常或室颤等不良事件，且长时间低体温会增加手术出血量及伤口感染风险，延长拔管时间，增加患者手术风险，影响患者治疗效果及预后。因此临床上需要一种有效的护理措施降低手术患者的低体温发生风险，减少低体温对手术不利影响，进而提升手术治疗效果〔14〕。有关研究表明〔15〕，将专项护理质量评价体系应用于手术患者中，能有效监测各项指标情况，减少指标异常发生风险，提升手术护理质量及患者安全性。专项护理质量评价体系是通过要素指标、环节指标及结果指标对临床护理质量进行系统性评价，分析影响护理质量的主要因素及发现护理问题，制定并实施针对性的优化护理措施，提升临床护理质量〔16〕。

本研究通过构建低体温专项护理质量评价体系并应用于非体外循环下冠脉搭桥术患者护理中，其结果显示，研究组患者的手术不同时间体温显著高于对照组；研究组患者的液体总输入量，吻合血管支数、手术时间、低体温发生率均显著优于对照组；研究组患者的并发症发生率显著低于对照组。此研究结果表明，专项护理质量评价指标体系可显著降低手术患者并发症及低体温发生率，提升其手术结局。究其原因：对照组常规护理中侧重于对结果评价，缺乏对护理环节的质控措施，导致临床护理效果不理想〔16〕。研究组中在护理质量评价体系构建中，遵循可操作性、可行性原则，征询权威专家意见，以低体温预防为主线，构建专项护理质量评价指标体系，该体系包含要素指标、环节指标及结果指标等综合评价指标，可为质量管理者质控提供真实依据，促使护士自觉对自身护理行为进行规范。专项护理质量评价指标体系应用中，以质量评价体系为导向，对护士的术前准备、低体温预防及应急处理措施进行全面评价，以结果指标反映手术患者的低体温预防效果，针对不足之处进行优化改进，打破经验型格局，对低体温预防措施实现持续动态监测评价，逐步优化临床护理质量，进而降低手术患者低体温及并发症发生风险，提升其手术成功率。

综上所述，通过构建专项护理质量评价体系并应用于非体外循环下冠脉搭桥手术患者护理中，可有效控制患者手术不同时间段体温，提升患者血管吻合成功率，缩短其手术时间，对降低其低体温及并发症发生率具有重要作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突