多学科团队诊疗模式下PDCA循环管理对胰腺癌患者 围术期营养状态的影响

丁如梅 郭娜 黄佳宇 金艳 张雯昕 胡浪静 王燕

1海军军医大学第二附属长征医院胰胆外科，上海 200003；2海军军医大学第二附属长征医院肿瘤科，上海 200003

手术是临床治疗胰腺癌的有效措施,然而手术具有创伤性,会使患者产生心理应激,加之围术期需要禁食，导致患者营养状态受到影响，不利于其术后康复〔1〕。研究表明，围术期加强专业护理对于改善胰腺癌患者预后水平具有积极意义，可使其从手术中获益〔2〕。然而，胰腺癌患者病情严重，对于围术期的护理要求较高，常规干预措施，难以充分满足患者病情恢复、营养改善等需求〔3〕。多学科团队诊疗模式下开展PDCA循环管理是对多学科团队诊疗模式与PDCA循环管理的综合运用，其中多学科团队诊疗模式能充分发挥团队中成员作用，通过加强多个学科团队合作，发挥协同作用，从而提升护理干预效果〔4〕。多学科团队诊疗模式当前已被应用于临床护理工作中，并在PDCA循环管理中发挥作用〔5〕。PDCA循环管理是一种集标准化及程序化等特征为一体的质量管理措施，强调干预工作从4个阶段进行，依次为计划(P)阶段、实施(D)阶段、检查(C)阶段及处理(A)阶段，通过反复进行，于每次循环中不断完善干预工作，进一步提升干预质量〔6〕。近年来，本院在多学科团队诊疗模式下开展PDCA循环管理，并应用于胰腺癌患者围术期中，同时收集2019年7月至2020年11月在本院接受诊疗的132例胰腺癌手术患者的临床资料展开研究，发现该干预措施在改善患者心理应激水平、营养状态及康复指标等方面效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年11月在上海长征医院接受诊疗的132例胰腺癌手术患者，根据随机数字表法将其分为两组，各66例。对照组男38例，女28例；年龄50～79岁，平均(63.35±2.26)岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期28例，Ⅲ期20例。观察组男40例，女26例；年龄50～80岁，平均(63.19±2.35)岁；肿瘤TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期32例，Ⅲ期18例。纳入标准：①疾病症状满足《胰腺癌诊治指南(2014)》中的“胰腺癌”相关标准〔7〕；②于本院进行手术治疗，且手术指征明确；③年龄18～80岁；④听力、意识、语言、沟通、读写能力均正常；⑤患者或家属知晓研究，并配合签订知情同意书。排除标准：①合并感染性疾病；②合并严重性脏器功能障碍；③合并血液系统疾病；④不耐受手术；⑤处于妊娠期或者哺乳期；⑥代谢功能障碍；⑦精神障碍；⑧合并其他恶性肿瘤。此研究满足《赫尔辛基宣言》，经本院医学伦理会审查后已获批准，且两组胰腺癌患者的一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

对照组围术期予以常规护理：术前准确评估患者病情状况，协助其进行专项检查，向患者介绍胰腺癌相关知识、手术方法、麻醉方法及其配合措施，列举治愈病例，加强心理疏导及健康指导。同时，了解患者营养状况，根据其具体情况予以饮食指导。术后，密切监测患者生命体征，介绍疾病康复情况，结合患者身体状况进行康复指导，遵医嘱进行用药干预。观察组在常规护理的基础上于多学科团队诊疗模式下开展PDCA循环管理：(1)组建多学科团队。由胰腺外科护士长作组长，管床医师1名、营养科医师1名、药剂科医师1名、心理医师1名、胰腺外科护士3名共同组建诊疗团队，明确团队成员的具体工作职责。其中，护士长组织创建团队，主导各成员之间的沟通，组织各成员根据患者具体情况予以制定干预计划，在营养支持干预、临床护理工作中进行密切监督；营养科医师负责对患者营养状况进行评估，根据患者评估结果制定饮食计划；药剂科医师综合分析患者病情状况，根据其病情需求提供用药指导；心理医师对患者的心理应激程度进行动态监测与评估，予以心理疏导及咨询；胰腺外科护士负责落实各项护理工作，密切配合团队成员为患者提供专业护理服务。(2)PDCA循环管理。①计划：组长组织小组成员共同整理患者病例资料，对其术前心理应激状态及营养水平进行评估，了解患者心理应激程度，判断其是否存在营养不良的症状，给予患者详细介绍疾病专业知识、手术操作方法与过程、术后干预措施及转归途径，强调保持积极心态并密切配合医护人员加强营养指导对于病情恢复的重要意义，再根据评估结果制定心理疏导与营养支持计划。②实施：术前，根据患者具体情况加强健康指导及心理疏导，对于存在疑问者予以耐心解疑，满足患者的合理需求，根据计划内容提供营养支持，并对护理措施落实及患者情况进行详细记录。术后，及时告知患者手术情况，说明手术已顺利进行，介绍康复期配合措施与注意事项，加强护患沟通，取得患者配合。同时，观察患者术后恢复情况，对于管饲进食的患者，予以创建肠内营养通路，加强肠内营养支持，根据其具体情况逐渐过渡至经口进食；对于经口进食的患者，根据其具体情况制定营养计划，合理搭配饮食，酌情增加饮食等级。观察患者术后恢复情况，待其清醒后，协助其取半卧体位，指导进行床上适度运动，术后第1天，根据患者情况鼓励其下床活动，创建每日的活动目标，结合患者耐受程度逐渐加大活动量。此外，结合患者身体状况、恢复效果予以制定个性化出院标准，对于服用辅助性营养制剂、恢复至半流食状态、服用镇痛药品后能够有效止痛、创口愈合质量良好且患者同意出院时，可协助其办理出院手续。③检查：护理管理中，密切监测患者情况，定期测定其心理状态及营养状况，对于积极配合医护人员、心理应激得到控制者、营养状况明显改善者，予以肯定与鼓励，根据评估结果判断护理干预措施是否存在问题，将其列入下一个循环中。④处理：护士长组织小组成员展开定期会议，加强各学科密切合作，客观了解患者术后心理应激状况与营养水平，针对客观存在的问题，对其因素进行深入分析，对干预方案进行酌情调整并加以落实，再形成下一次循环。

1.3 观察指标

①心理应激水平：护理前、出院日，分别以DASS-21表评估两组患者心理应激水平，含3个分量表：焦虑表(DASS-A)、抑郁表(DASS-D)及压力表(DASS-S)，各有7条目，均以0～3分计，各分量表评分×2即其最终得分，患者得分越低，即其该种情绪程度越轻〔8〕。②营养状态：护理前、术后 3 d、出院日，分别以MIS及SGA表评估两组患者营养水平，其中MIS表有10个项目，各以0～3分计，总分0～30分；而SGA表有7个项目，各以1～5分计，总分7～35分，患者得分越低，即其营养水平越高〔9-10〕。此外，于各时间点分别抽取两组5 ml空腹静脉血样，经3 500 r/min离心5 min处理，取上清，通过电子血细胞计数仪(库尔特生产，T-540型)对ALB、TP、SF及PA水平进行检测，并以体质量(kg)/身高(m)2计算出BMI。③康复指标：统计两组患者术后首次排气、首次排便、下床活动、经口进食及住院时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组心理应激水平对比

两组护理前DASS-21表中各分量表评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；出院时再次评定，两组心理应激水平均明显缓解，且观察组DASS-21中各分量表评分均比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者心理应激水平对比(分，

2.2 两组营养状态对比

术前，两组MIS、SGA评分、血清ALB、TP、SF、PA水平及BMI对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d、出院日，两组营养状态不同程度改善，且观察组MIS、SGA评分均比对照组相同时间点低，而观察组的血清ALB、TP、SF、ALB、PA水平及BMI则比对照组相同时间点高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者营养状态对比

2.3 两组康复指标对比

观察组术后首次排气、首次排便、下床活动、经口进食及住院时间均比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者康复指标对比

3 讨论

胰腺癌是胰腺外分泌腺出现的一种恶性肿瘤,预后条件差,发病率及死亡率高,已成为影响人类健康的一种常见病症〔11〕。随着腹腔镜技术进一步发展，为胰腺癌患者治疗带来益处，可使其免于承受开腹痛苦，但腹腔镜手术仍然存在创伤性，受手术、疾病等多种因素影响，患者心理波动较大，心理应激水平升高，加之手术会对患者营养吸收能力产生影响，易出现营养不良的情况，同样可使患者心理负担加重，形成恶性循环，不利于患者术后康复，因此需加强围术期综合护理〔12-13〕。

近年来，随着国内“生物-心理-社会医学模式”研究工作进一步深入，多学科团队诊疗模式及PDCA循环管理方案已在临床上得到运用〔14〕。多学科团队诊疗模式下开展PDCA循环管理为近年来兴起的一种干预措施，通过组建多学科团队，在团队中各科室成员的协作下共同展开PDCA循环，可充分满足患者护理需求，进一步提升其护理效果。此次将多学科团队诊疗模式下的PDCA循环管理应用于胰腺癌患者围手术期中，结果发现观察组出院时DASS-21中各分量表评分均比对照组低，且术后3 d、出院时，观察组的MIS、SGA评分均比对照组相同时间点低，而血清ALB、TP、SF、ALB、PA水平及BMI则比对照组相同时间点高，提示多学科团队诊疗模式下开展PDCA循环管理有助于改善胰腺癌患者的心理应激水平及营养状态。于多学科团队诊疗模式下开展PDCA循环管理，通过组建多学科团队，发挥护士长、管床医师、营养科医师、药剂科医师、心理医师及胰腺外科护士的协同作用，共同分析胰腺癌患者心理应激程度与应用状况，予以制定针对性干预计划，满足患者心理、营养干预需求，再通过PDCA循环管理对围术期护理工作中的细节部分、不足之处进行综合评估，在总结经验的基础上加以改正，优化心理疏导措施与营养支持方案，经质量循环控制对护理质量进行持续改进，形成良性循环，有助于提升护理干预工作完整性、严谨性及专业性，从而为患者提供优质护理服务，以缓解其心理应激程度，主动配合医护人员的工作，促使其营养状态的进一步改善〔15〕。

此外，本次研究还发现，观察组术后首次排气、首次排便、下床活动、经口进食及住院时间均比对照组短，提示多学科团队诊疗模式下开展PDCA循环管理有助于促进胰腺癌患者术后康复。通过多学科团队诊疗模式下开展PDCA循环管理，可以进一步缓解患者心理应激程度，以积极、平和的心态接受手术及护理，改善营养水平，有助于机体功能恢复，从而缩短其首次排气、首次排便、下床活动、经口进食及住院时间。

综上所述，多学科团队诊疗模式下开展PDCA循环管理在胰腺癌患者中的效果显著，有助于改善其心理应激水平及营养状态，并促进患者术后康复。但本次研究仍有诸多不足，例如纳入研究的胰腺癌患者数量少，仅局限于本院收治的病例，未随访观察其病情转归情况，同时观察指标少，主观性强，可能使研究结论存在局限性及片面性等问题。对此，后期需进行多中心研究，根据研究需求酌情增加病例数，且予以随访密切监测其预后水平，并增加客观观察指标，从而有效验证多学科团队诊疗模式下开展PDCA循环管理在胰腺癌患者中的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突